Het klonk prachtig, tijdens de persconferentie van het kabinet, op dinsdagavond 19 mei: in de komende maanden gaan we, al versoepelend en aanpassend, varen op een ‘dashboard’ met vooral gegevens over het aantal nieuwe gevallen, ziekenhuisopnames en ic-patiënten.
Maar terwijl het kabinet al op 1 juni verdere versoepelingen van de ‘intelligente lockdown’ gaat doorvoeren, bevat dat dashboard nog veel minder cijfers en metertjes dan idealiter het geval zou zijn. Het is maar de vraag of dat dashboard de eerste weken, misschien zelfs maanden, voldoende snel en betrouwbaar informatie zal leveren om snel genoeg te kunnen schakelen en zo een nieuwe golf te voorkomen. Deels zal dit verbeteren wanneer vanaf juni iedereen met klachten getest kan worden, maar er zijn nog veel meer vragen onbeantwoord.
En dat had anders gekund, verzucht epidemioloog Hans Heesterbeek, hoogleraar aan de universiteit Utrecht. Twee maanden al richtte hij met Jacco Wallinga, hoofdmodelleur van het RIVM en hoogleraar Sake de Vlas van het Erasmus MC in Rotterdam, een Slackgroep op, waarvoor ze tientallen kwantitatieve wetenschappers in het land uitnodigden. Vlak daarna volgde een tweede, bredere groep, opgericht door hoogleraar Denny Borsboom van de universiteit van Amsterdam. Het idee was dat het RIVM daar relevante beleidsvragen kon plaatsen waar ze zelf niet aan toe kwamen, en dat de experts van verschillende disciplines er samen mee aan de slag zouden gaan. Het woord exit-strategie was net voor het eerst gevallen en er was geen tijd te verliezen, vond Heesterbeek: die strategie moest zo goed mogelijk onderbouwd gaan worden. ‘Maar die vragen kwamen niet.’
Daar zijn allerlei goede redenen voor, aldus Heesterbeek, en ze zijn natuurlijk heel druk, maar daar was dit initiatief nou juist voor bedoeld: om werk uit handen te nemen. En dus is er kostbare tijd verloren. ‘We hadden al twee maanden gestructureerd aan het werk kunnen zijn.’
Wat voor vragen hebben we het over, die relevant zijn voor de komende weken en maanden?
Je hebt allereerst ruimtelijke modellen nodig, die iets kunnen zeggen over lokale verspreiding, verplaatsingen en gedrag. Die worden op dit moment niet gebruikt, dat is ook niet zo erg omdat de afgelopen tijd door de lockdown weinig verplaatsing plaatsvond. Maar dat wordt van belang wanneer Nederland weer gaat mengen. Dan krijg je bijvoorbeeld weer meer verspreiding tussen het noorden en zuiden van het land. Het aantal contacten gaat sterk toenemen en je wilt inzichtelijk krijgen waar en in welke mate. Dat kun je op basis van geanonimiseerde telefoondata heel mooi in beeld brengen wat nu die stromen zijn op elk moment van het jaar. Zulke gegevens worden voor andere doeleinden al gebruikt, bijvoorbeeld om te kijken waar de bezoekers van een evenement vandaan kwamen. Maar dat is data van bijvoorbeeld een half jaar of een jaar geleden. Voor zo’n dashboard heb je de gegevens nodig van nu: wie mengt met wie, waar zit nu de actieve besmetting nog. Ziekenhuisdata zeggen daar iets over, maar die lopen twee weken achter.
En hadden jullie niet op eigen houtje aan de slag kunnen gaan de afgelopen maanden?
Natuurlijk gebeurt er veel. Er zijn door de Slackgroepen hele nieuwe samenwerkingsverbanden ontstaan die allemaal onderzoek doen. Echter het staat los van elkaar en los van de vragen waar de overheid antwoord op wil omdat het voor ons niet duidelijk is op welke scenario’s men zich wil richten. Er gebeurt dus veel, zoals onderzoekers betaamt, maar dat staat dus los van waar het beleid wordt gemaakt. Daar komt bij dat veel van de data die je graag wil gebruiken niet openbaar zijn. Dat ligt niet aan de modelleurs van RIVM zelf, zij lopen ook tegen allerlei privacy-afspraken aan die zich nu wreken, maar daar zijn wel oplossingen voor te bedenken. Je kunt ook met je modellen naar de data toekomen bijvoorbeeld in plaats van andersom. Dat gebeurt in de veterinaire epidemiologie ook.
En komt het nu wel in beweging?
Ja, op uitnodiging van financier ZonMW heb ik met een grote groep onderzoekers uit de Slackgroepen en daarbuiten afgelopen week een onderzoeksvoorstel ingediend om in nauwe samenwerking met het RIVM en de GGD wetenschappelijke onderbouwing te gaan leveren voor effectieve monitoring en controle van het virus – voor het dashboard dus. Als het voorstel wordt goedgekeurd kunnen we vanaf half juni aan de slag. Pas na een paar maanden zal dit bruikbare gegevens gaan opleveren. Allerlei belangrijke vragen zijn nu nog onbeantwoord. Test je alleen wie zich met klachten meldt, of ga je ook actief bepaalde groepen benaderen? Hoe snel en grondig moet traceren zijn? Wat gebeurt er als de bevolking weer meer gaat reizen en dus mengen, ook met het buitenland? Hoe beslis je of je weer op slot moet? Hoe goed moet monitoring en response zijn om met alle versoepelingen een nieuwe grote uitbraak te voorkomen? Dat weten we nu niet. We zullen het nu proefondervindelijk moeten gaan leren.’
Stoort u zich aan de manier waarop de overheid de inbreng van experts heeft geregeld?
Ik denk dat het voor een pandemie niet werkt. Het OMT was eigenlijk ingesteld voor regio-overschrijdende maar meestal relatief overzichtelijke uitbraken. Een uitbraak van een infectieziekte kan wel een landelijk probleem zijn, maar is vaak in impact beperkt tot bepaalde groepen of sectoren en toch vooral een epidemiologisch probleem. Een pandemie echter is een probleem van de hele samenleving probleem met gevolgen voor iedereen (maatschappij, economie, epidemiologie) en moet ook zodanig behandeld worden. Daar moet voor een toekomst een heel ander team voor in de plaats komen. Neem Engeland bijvoorbeeld, daar was de samenstelling van de adviescommissie SAGE ook lang geheim maar nu die gepubliceerd is, zie je dat ze allerlei commissies hebben met een groot aantal deskundigen. In ons outbreak management team zitten eigenlijk weinig kwantitatieve mensen en weinig mensen uit andere disciplines. Vervolgens worden de adviezen doorgerekend door een hele kleine groep onderzoekers die tegen overspannenheid aanzit. Dat kan dus ook anders. Vandaar ook onder meer de brief van Denny Borsboom. Nu is het een beetje rond blijven hangen in dezelfde sfeer terwijl we toch andere dingen nodig hebben.
Wat is er dan nodig, bijvoorbeeld?
Wat niemand doet bijvoorbeeld, is werken aan een raamwerk waarin je epidemiologische, economische en maatschappelijke impact van maatregelen kunt wegen. Door meer begrip kun je dan ook tot een veerkrachtigere samenleving komen waarin je deze ingrijpende pandemieën misschien beter op kunt vangen. Dat is volkomen onontgonnen gebied in de wetenschap omdat zo’n gebeurtenis als dit in de moderne tijd nog niet voorgekomen is. Het is niet eenvoudig omdat de samenleving een complex systeem. Maar dat maakt het wetenschappelijker des te uitdagender. Dat is echter werk voor veel verschillende disciplines en van jaren.
En ondertussen willen veel Nederlanders al weer op vakantie gaan. Hoe kijkt u daar tegenaan?
Ik denk dat wat betreft vakanties, heel erg veel afhangt van hoe mensen zich houden aan infectiemijdend gedrag. Dat moet je wel voortzetten. En thuis blijven als je klachten hebt, ook op je vakantie-adres. Dan moet het kunnen. Het is minder erg om met de auto naar buitenland te reizen, dan dat je in je eigen omgeving die basisregels aan je laars lapt.
Hoe kunnen we wel iets meer vrijheid nemen zonder onverantwoord bezig te zijn?
Voor het virus geldt: de kans op verspreiding hangt af van het aantal contacten en de kans per contact. Tot nu toe probeerden we beide aan te pakken. Gezinsleden hebben elkaar al geïnfecteerd, die zijn voor het virus niet interessant meer. Door de versoepelingen gaat het aantal contacten omhoog, maar de kans per contact proberen we laag te houden door de maatregelen zoals afstand en hygiëne.
Maar je snapt natuurlijk wel dat dat niet overal even goed kan worden doorgevoerd. Dus hoe meer we mengen, hoe meer van die gebeurtenissen-met-een-kleine-kans we krijgen en dus zal het aantal besmettingen waarschijnlijk ook toenemen. En ook al blijft de R onder de 1, er kunnen superverspreidingen plaatsvinden waarop veel mensen tegelijk besmet raken. Vandaar dat ik de R in deze fase geen zinvol getal vindt, dat is een gemiddelde en de onzekerheid is enorm, zeker als er weinig besmettingen zijn. Daarnaast is de vertraging nu te groot omdat we het op basis van ziekenhuisgegevens uitrekenen. Als je midden in de uitbraak zit is dat prima, maar nu moet je gaan beslissen of je weer moet gaan ingrijpen en dan is meer dan twee weken achterlopen gevaarlijk (er zittend dan al diverse infectiegeneraties tussen). Bovendien: wat is dan het criterium? R> 1? Er ligt veel te veel nadruk op dit abstracte begrip, alsof het iets als een temperatuur die je gewoon kunt meten. Een dashboard met metertjes suggereert een mate van precisie en ‘in control’ zijn die niet op z’n plaats is.
Hadden we niet toch beter kunnen wachten met versoepelen tot de verspreiding verder was afgenomen?
Tja, idealiter wel. Ik heb een vriend en collega in Nieuw Zeeland. Doordat ze in het begin een kleine haard hadden en snel hebben ingegrepen konden ze het zich veroorloven te wachten tot er geen nieuwe gevallen waren. Wij hadden al snel veel haardjes, waarschijnlijk door karnaval. Het punt is nu: voordat we grootschalige bijeenkomsten gaan houden, moeten we wel die machinerie van testen en opsporen goed in beeld hebben. Wij hebben niet de luxe van Nieuw Zeeland die alleen naar mensen die uit het buitenland komen hoeven kijken. Maatschappelijk is iedereen moe, je ziet de discipline verslappen. Maar juist dan moeten we het systeem goed op orde hebben.
Dus voorlopig zullen we moeten sturen op de patiëntenstroom?
Op dit moment kijken we daar vooral naar inderdaad. Als we straks ruimer testen krijg je hopelijk een representatiever en meer actueel beeld voor de toestand van de bevolking. Je moet een criterium hebben voor alarm, zoals Duitsland doet bij 50 per 100.000 inwoners. Je moet in elk geval regionaal gaan tellen. Net als bij de R kan het gemiddelde wel meevallen terwijl er gevaarlijke uitschieters zijn die een niet meer te beheersen uitbraak geven waarvoor je weer op slot moet. Misschien kan dat op slot als redmiddel dan regionaal, maar dan niet zo vrijblijvend zoals in het begin met Brabant.
Heeft u er vertrouwen in dat het gaat lukken om een tweede golf te voorkomen?
We hebben in elk geval één voordeel: we zijn nu welbewust, iedereen lijkt van de gevaren doordrongen en een pandemie is geen Hollywoodfantasie meer. We kunnen nu ook heel veel meer doen dan we eerder voor mogelijk hielden. Mijn grootste angst is voor een opleving in het najaar, maar het kan ook tot die tijd blijven rondpingpongen. Wat we niet weten is hoe de zomer gaat meewerken. Ik zou er in ieder geval niet op rekenen. Wat we hebben is het eigen risicomijdende gedrag, het niet organiseren van grote evenementen en straks het test en monitoringssysteem. Het zou fijn zijn als de zomer helpt. Mensen zijn in elk geval meer buiten, dat scheelt al in transmissiekans.
