Het boek van Jan Rotmans met de titel 'In het oog van de orkaan' maakt veel los. Laatst was ik op weg naar een congres over medische geschiedenis. De insiders kennen de busverbinding van Utrecht CS naar Papendorp (om precies te zijn naar de Domus Medica) maar al te goed. De bus stroomt vol dames en heren, duidelijk herkenbaar als congresgangers. Met een man die naast mij komt zitten raak ik in gesprek. Zijn ziekenhuis (Orbis) heeft een moeilijke tijd achter de rug. Hij ontleent inspiratie aan een boek en tovert zowaar uit een tas 'de orkaan' te voorschijn.
Inspiratie
Rotmans is beslist inspirerend. Ik heb al eens een lezing van hem bijgewoond en daarover bericht. In zijn boek wijdt hij een hoofdstuk (03 van bijna 20 pagina's) aan de transitie in de zorgsector, waarbij de nadruk wel ligt op de chronische zorg. Op zich niet zo gek, omdat daar een belangrijk deel van de transitie plaatsvindt. De rol van de gemeenten en een fenomeen als Buurtzorg staan daarbij centraal.. Maar daarmee is de kous niet af. Rotmans wijst daarnaast op ondoelmatigheden die zijn ingeslopen in de zorgsector. Zorgverleners ervaren dit alsof de zorg is afgepakt door managers. Ineens doemt bij mij een beeld van herkenning en eigen ervaring op.
Afgepakt
Een ervaring uit de tijd van de budgettering van de ziekenhuiszorg. Dus een totaal ander speelveld dan het afgelopen decennium. Maar mijn stelling is dat de geschiedenis ons lessen leert. Laat de lezer zich verplaatsen in mijn situatie. Destijds was ik werkzaam als algemeen (ja, zeg maar zeer algemeen…) internist in een klein ziekenhuis. Zo'n ziekenhuis dat nu met de ondergang wordt bedreigd. Samen met een collega zijn we dag en nacht in touw. Weekenddiensten worden gedeeld met een ander ziekenhuis (later fusie) en soms schakelen we een waarnemer in. Ons uitgangspunt richting de patiënt is: 'uw probleem is nu mijn probleem'. Zeker, soms moeten we de hulp inschakelen van andere specialismen of een patiënt met een specifieke vraagstelling doorverwijzen. Maar duidelijk is en blijft: ik ben de probleemeigenaar en hoofdbehandelaar. Daartoe moet ik weten wie er tegenover mij zit. Die werkelijkheid geeft vleugels en we handelen snel. Een huisarts die belt voor een spoedopname, kunnen wij dat na enkele gerichte vragen toezeggen. Ik weet precies hoe het staat met de capaciteit op 'onze' afdeling.
'Stuur maar in' is mijn antwoord
Opnamefunctionaris
Ineens moest er een opnameafdeling komen. Hoe ook een klein ziekenhuis groot kan (moet?) zijn. Dat betekent concreet dat een functionaris (uiteraard alleen op werkdagen) in de loop van de ochtend de diverse afdelingen langs gaat en de balans opmaakt. De afdelingshoofden stellen zich zuinig op en melden steevast dat er weinig plaats is. Daarbij kijken ze met een schuin oog naar de personeelsbezetting, maar ook is niet altijd te voorzien hoeveel patiënten tijdens de ochtendvisite alsnog worden ontslagen naar huis of worden overgeplaatst. De opnamefunctionaris moet vaak in overleg en heeft soms vrije dagen. Verplaatst u zich nu mijn situatie van destijds. Om 08.30 uur belt een huisarts uit de eigen regio over een oudere patiënt uit zijn praktijk. Een patiënt waarbij hij juist een thuisbezoek aflegt. Hij verdenkt die koortsige patiënt van een geelzucht (ontsteking van de gal wegen?). Hij wil de patiënt insturen per ambulance voor een spoedopname. Voorheen zou ik zeggen 'laat maar komen' en bel vervolgens het afdelingshoofd voor instructies. Zo was het dus.
Nieuwe tijden
Sinds de institutionalisering van de opnamefunctionaris levert een dergelijke voortvarendheid geheid discussie en soms ruzie op met het afdelingshoofd. Die heeft immers nu ook te maken met opdrachten van hogerhand. Laten we aannemen dat ik nu probeer volgens de nieuwe richtlijnen te handelen. De huisarts antwoord ik dat ik mijn best ga doen en dat hij wordt teruggebeld door de opnamefunctionaris. Ik bel naar de opnamefunctionaris, die ik pas na enkele belletjes aan de lijn weet te krijgen. Ik leg de situatie uit zoals die door de huisarts wordt weergegeven. Deze functionaris is uiterst welwillend, maar geeft aan nog niet op de afdelingen te zijn geweest voor inventarisatie. De indruk bestaat dat er onvoldoende beddencapaciteit is. Mijn antwoord is, dat ik met eigen ogen heb vastgesteld dat er wel lege bedden zijn. De functionaris belooft te gaan kijken en terug te bellen. De polikliniek gaat inmiddels gewoon door. Na een uurtje krijg ik een boze huisarts aan de lijn die meldt dat hij nog niets heeft vernomen en dat de patiënt koude rillingen (wijzend op sepsis= bloedvergiftiging) heeft. 'Stuur maar' is mijn antwoord. Inmiddels ben ik afgeleid bij mijn werk op de polikliniek. Ik bel het afdelingshoofd, die kwaad is en aangeeft met de opname functionaris te overleggen. Hier hoor ik nog meer van, klinkt het dreigend..Nogmaals, dit is historie en misschien gaat het nu soepeler.
Reflectie
De bovengenoemde casus betekent voor mij (zeker achteraf ) een kantelpunt. Maar dan in negatieve zin. De functie als algemeen internist was uitermate zwaar, maar ik ontleende altijd veel voldoening uit het feit dat ik de regie had en efficiënt veel goeds kon doen. Nu werd ik speelbal van totaal andere belangen en ook van een stroperige bureaucratie. Waarbij ik voorop wil stellen dat iedereen van goede bedoeling was, maar het gewoon vaak niet goed uitpakte. Ik wil hier geen discussie over planbare en niet planbare zorg aansnijden. Ook ben ik mij bewust van het belang van innovatie. Maar ik denk dat de patiënt vaker speelbal is dan goed is voor hem of haar. Dat zie je nu ook weer dreigen. Dat leidt tot enorme versnippering en dito kostenstijging.
Wie werpt de eerste steen?
In het kersverse magazine Medisch Contact (januari 2015) schrijft huisarts Jos van Bemmel (rubriek Veldwerk, de huisarts) over polyfarmacie. Een begrip dat staat voor een overdaad aan medicijnen. Hij haalt daarin een praktijkvoorbeeld aan van een 61-jarige patiënte, die van de longarts 2 medicijnen, van de vaatchirurg 3 medicijnen, van de neuroloog 3 medicijnen en van de psychiater 2 medicijnen. En zo gaat het nog een tijdje door….. Vertwijfeld vraagt huisarts van Bemmel zich af wat hiermee te doen… Hij wil toch wat gaan snoeien in een nauwe samenwerking met de apotheker 'als de voorschrijvende specialisten niet boos worden omdat ik me met hun beleid bemoei. Specialisten die volstrekt te goeder trouw, elke klacht met een nieuw medicijn beantwoorden. Terwijl de huisarts, evenzeer te goeder trouw, de polyfarmacie aanpakt, omdat minder vaak beter is. En de farmaceutische industrie lacht. Wie werpt de eerste steen?' Einde quote. Maar hopelijk het begin van een discussie.Hier mag ook wel eens gekanteld worden.
