Exclusief voor Reporters Online
Los van een serie kleine en één ‘grote’ uitbraak van 179 gevallen, zijn ze erin geslaagd het aantal besmettingen al die tijd dicht bij nul te houden, met in totaal iets meer dan 2000 gevallen en 25 doden. Als gevolg hiervan genieten mensen alle vrijheden die ze gewend waren vóór COVID-19. Maar goed, Nieuw-Zeeland is een eiland en het heeft een zeer lage bevolkingsdichtheid, dus het zou onmogelijk zijn om wat zij doen te kopiëren, toch? Of is het iets anders dat ons ervan weerhoudt lessen te trekken?
Ik besloot het te vragen aan de architect van de Nieuw-Zeelandse aanpak, hoogleraar publieke gezondheid Michael Baker van Otago University in Wellington. Een zachtaardige, geduldige man, met grijs haar en een kek montuur, logt in op Zoom om 23.00 uur Nieuw-Zeelandse tijd, voor een gesprek dat meer dan een uur zou duren. ‘Geen probleem, ik zou sowieso tot laat moeten werken.’
Allereerst, hoe is de huidige situatie in Nieuw-Zeeland en welke invloed heeft het virus op het dagelijks leven?
Nou, het virus heeft an sich geen impact, want het is er niet. Wat we nu zien, zijn alleen gevolgen van de respons. Een daarvan is de grens dicht te houden (mensen mogen er alleen in na twee weken quarantaine) en een aantal dingen die vooral ongemak veroorzaken, zoals mondmaskers in het vliegtuig. Verder zijn het milde ongemakken, zoals het aanmoedigen van mensen om een QR-code te scannen wanneer ze een plaats binnenkomen. Slechts ongeveer 10 procent van de bevolking gebruikt deze app echt. We zijn traag met het toepassen van digitale tools om contactopsporing te ondersteunen, maar ons handmatige contactopsporingssysteem heeft goed gewerkt. We hebben dus geen virusimpact, behalve voor mensen met long COVID. We hebben net als de rest van de wereld te maken met de economische effecten veroorzaakt door de pandemie in het algemeen en twee sectoren worden direct geraakt: internationaal toerisme en internationale studenten.
In hoeverre wordt het internationale toerisme vervangen door het nationale toerisme?
Voor ongeveer vijftig procent. Daarbij speelt er nog iets: zelfs als we onze grenzen voor toeristen hadden geopend, waren ze toch nauwelijks gekomen. We moeten het voor een groot deel van cruiseschepen hebben en die varen amper. IJsland heeft dit ondervonden, zoals onlangs in Nature beschreven. Ze besloten dat toerisme te belangrijk was. Maar er kwamen niet veel toeristen en ze kregen wel uitbraken, dus betaalden ze behoorlijk hoge kosten. De BBP-gegevens voor de hele wereld zijn de afgelopen dagen naar buiten gekomen en die tonen dat landen die het eliminatiepad zijn ingeslagen het in het algemeen veel beter hebben gedaan dan degenen die het virus slechts proberen te onderdrukken.
Bedoelt u de nummer één positie in de Bloomberg-beoordeling van plaatsen waar je je nu het beste kunt bevinden, qua corona?
Dit is de echte IMF-projectie voor het hele jaar. Het is interessant, het VK en veel landen in Europa hebben dit jaar een behoorlijk grote daling van het bbp.
En Nieuw Zeeland doet het best goed, toch?
Ja. Er zijn altijd rechtse groepen geweest die zeiden dat het bestrijden van corona draait om een keuze tussen volksgezondheid en economie en dat de keuze voor de economie meer levens zal redden. Maar dat klopt niet.
Binnen het Europese verhaal zou het een afweging kunnen zijn. Maar als je eenmaal bent overgeschakeld naar eliminatie, lijken de twee samen te komen.
Iets anders dat ik me afvroeg over de huidige situatie in Nieuw Zeeland: worden de quarantaines voor inkomende reizigers al vervangen door sneltests?
De standaard is nog altijd twee weken quarantaine. Vliegtuigbemanningen hebben minder quarantaine en meer tests, en ze hebben strakke protocollen voor wat ze doen als ze in het buitenland zijn. Maar er gaan stemmen op om naar een meer op risico gebaseerd systeem te gaan. Tot nu toe werkte het one size fits all model goed voor Nieuw-Zeeland. Sinds we een klein beetje opengingen, hebben we een paar gevallen van ‘grensfalen’ gehad, maar meestal waren dat alleen losse gevallen en familieleden. Dus we hopen dit te kunnen volhouden totdat de vaccins beschikbaar komen.
En kan er al vrij heen en weer gereisd worden tussen Nieuw Zeeland en een aantal andere landen?
Technisch gezien hadden we dat maanden geleden kunnen doen met het grootste deel van Australië, maar niet met heel Australië, omdat ze verschillende besmettingsniveaus hadden. En het is hetzelfde met de eilanden in de Stille Oceaan. Sommigen van hen hebben nooit een besmetting gehad. Nieuw-Zeeland was een beetje huiverig om het virus op die eilanden te introduceren. We moeten wel die kant op bewegen. Grenswachten zullen als een van de eerste gevaccineerd worden, dat maakt het al een stuk makkelijker om open te gaan voor Australië en de eilanden in de Stille Oceaan. Ja, in principe kunnen we dat dan ook doen met Taiwan, misschien zelfs het vasteland van China.
Ik kan me voorstellen dat dat met extra testen aan de grenzen zou passen in een risicogebaseerde aanpak.
Het ziektepeil in Australië is nu hetzelfde als in Nieuw-Zeeland, met op dit moment slechts een kleine uitbraak in Zuid-Australië die onder controle lijkt te zijn. Het gaat dus eigenlijk vooral om beleid en procedures. Maar veel mensen voelen zich nu redelijk op hun gemak. De meeste mensen willen gewoon een hoog niveau van veiligheid en vinden het prima om die buitenlandse reizen nog wat langer uit te stellen.
In hoeverre is deze aanpak nog afhankelijk van de medewerking van de bevolking? Gedrag lijkt minder belangrijk dan binnen de Europese aanpak?
Dat klopt precies. Nu doen mensen in Nieuw-Zeeland alles wat ze normaal zouden doen. Ze gaan naar grote sportevenementen in stadions, ze gaan naar nachtclubs, alle risicovolle dingen die je niet doet als je een circulerend virus hebt. Dat is het voordeel van eliminatie.
The Guardian publiceerde een stuk over een kleine uitbraak en het voelde als een parallel universum: er wordt zoveel gedaan als er maar een of twee gevallen zijn. Hoe zorg je ervoor dat de mensen zo alert zijn wanneer er maar een paar gevallen zijn? Mensen hier zouden denken: ‘Nou, het zijn twee mensen die waarschijnlijk asymptomatisch zullen zijn.’ Is het een kwestie van ‘een ander verhaal’?
Ik denk dat mensen het idee hebben dat het ‘go early, go hard-model’ de juiste keuze is. Eén geval is een grote gebeurtenis en voorpaginanieuws. Dit is een van die opmerkelijke veranderingen in het denken, je hebt gelijk, het voelt als een parallel universum vergeleken met jullie realiteit. We zijn zo gefocust op het idee dat we elk laatste geval moeten elimineren. Het is alsof je je vinger in het gat van de dijk steekt wanneer het nog een klein gaatje is, voordat je een gigantische waterval krijgt.
Laten we teruggaan naar de vroege fase. U zat ook op het ‘flatten the curve’-griepplan, net als de Europese en Noord-Amerikaanse landen, toch? Kunt u me vertellen hoe dat omsloeg nadat u het rapport van de WHO-China gezamenlijke missie had gelezen?
De boodschap die ik uit dat rapport kreeg, was dat de Chinezen in Wuhan hebben gedaan wat mensen dachten voor onmogelijk hielden bij een dergelijke uitbraak van een luchtwegvirus als je eenmaal geen honderden gevallen meer hebt, maar duizenden: ze hebben het geëlimineerd. Velen van ons keken naar de beeldenen zeiden: dit kan alleen binnen een heel hard regime. Vervolgens richtten we onze blik op informatiebronnen zoals de WHO, CDC, ECDC, Public Health England, de plaatsen waar we normaal ons advies vandaan halen. Maar zij zeiden eigenlijk niets: het was min of meer gewoon doorgaan met het griepmodel. Ik vond dat nogal verontrustend. Toen zijn we meer naar de rest van Azië gaan kijken, en dat ging heel erg over indammen. Ze hebben nooit de term eliminatie gebruikt. Ze hebben niet eens een term voor wat ze aan het doen waren, ze deden gewoon wat ze dachten dat nodig was.
Sommige Nederlandse modelleurs interpreteerden het WHO-Chinarapport als: ‘er moet enige groepsimmuniteit zijn ontstaan, want anders was de transmissie niet zo snel gedaald. Heel anders.
Tja, zodra de modelleurs het probleem te pakken krijgen, behandelen ze het als griep. En met griep krijg je een mooie schone pandemiegolf die heel snel doorkomt. De meeste mensen worden ziek, genezen en worden immuun. In Nieuw-Zeeland zou het allemaal in zo’n zes weken voorbij zijn en waarschijnlijk in de meeste landen van Europa ook. Maar dit virus heeft zich nooit zo gedragen.
Het heeft wel overeenkomsten met griep, toch? Dit virus kan presymptomatisch en waarschijnlijk ook asymptomatisch worden overgedragen, wat meer op influenza lijkt dan op SARS. Het zit dus ergens tussen SARS en griep in.
Een van de onderscheidende factoren van deze coronavirussen is dat ze zich veel meer via clusters van uitbraken verspreiden dan gelijkmatig als griep. Slechts 20 procent van de introducties leidde tot extra transmissie in Nieuw-Zeeland en dat lijkt nog steeds het geval te zijn over de hele wereld?
Het lijkt erop, ja. Ik vroeg me af waarom u een meer ‘Aziatische’ benadering koos dan wij. Zou het cultureel kunnen zijn, of in ieder geval geografisch?
We zijn eigenlijk nog steeds behoorlijk anglofiel, in navolging van CDC, ECDC en de WHO. Maar de WHO zei aanvankelijk: ‘houd je grenzen open, gebruik de lockdown als laatste redmiddel en schrijf burgers geen mondmaskers voor.’ De landen die het tegenovergestelde deden, presteerden veel beter.
Het taboe op het sluiten van grenzen, was dat onderbouwd? Het lijkt ideologisch.
Ja. Ik heb nogal wat werk verricht aan de internationale gezondheidsvoorschriften die in 2005 tot stand kwamen. Het primaire doel hiervan is om landen hun opkomende problemen met de WHO te laten delen om het risico op een volksgezondheidscrisis van internationaal belang te minimaliseren. Maar een van de andere doelstellingen is om het vrije verkeer van personen en goederen niet onnodig te verstoren. In het verleden hebben landen de dreiging van infectieziekten gebruikt als middel om de handel door andere landen buitensporig te beperken. Dus de WHO probeerde een evenwicht te vinden. Maar door dat te doen, is het doorgeslagen naar het niet willen beperken van handel en reizen. En het andere is dat in het verleden de consensus was dat je een grieppandemie nooit kon stoppen door grenzen te sluiten. Dit heersende idee heeft meer kwaad dan goed gedaan.
U gebruikte de lock-down om uw test- en traceercapaciteit op te schalen, omdat die nog niet op orde was zoals in sommige Aziatische landen. Hoe is het gelukt?
Een van de dingen die me verbaasden, was de snelheid waarmee de openbare dienst in Nieuw-Zeeland het hele land in slechts een paar dagen sloot. Volgens de respons-tracker van de regering van Oxford hadden we de strengste lockdown ter wereld, gedurende vijf weken gevolgd door twee weken met een lager niveau van strengheid. De R daalde naar 0,35 en dat was eigenlijk het einde van het virus. Het kon gewoon nergens heen.
Het lijkt zo goed te hebben gewerkt, omdat de lock-down vroeg werd ingezet, toch? Landen als Italië hadden ook een zeer strikte lockdown, maar tegen die tijd was het virus al in veel gezinswoningen binnengedrongen.
Absoluut. Het aantal te doorbreken transmissieketens was klein. En je zou het kunnen zien als schieten met een kanon op een mug. Dat is eigenlijk een van de belangrijkste punten van kritiek: we hadden het misschien kunnen doen met een minder strenge lock-down.
De Nederlandse ‘intelligente lock-down’ deed het redelijk goed, al hielden we die niet lang genoeg vol om die test- en traceercapaciteit op te bouwen.
Dat is het fundamentele verschil. Ik kan begrijpen waarom er nu in Europa en Noord-Amerika weerstand is tegen lock-downs, omdat mensen niet zien waar die hen naartoe brengen. Je moet de tijd gebruiken om je capaciteit op te bouwen, zodat je eventuele resterende hotspots kunt uitroeien. Als het virus nog steeds in de gemeenschap is, komt het terug – dat is de aard van het beestje. En ik moet zeggen dat het nogal verbijsterend is dat een land als China erin geslaagd is, met één komma vier miljard mensen en een lange, complexe landsgrens. Ze hebben op een gegeven moment veel transmissie gehad en toch is het gelukt. Het is een geweldige prestatie. Ik bedoel, de enige plek die het beter doet, is Taiwan, dat nooit op slot is geweest.
Het lijkt allemaal neer te komen op elementaire publieke gezondheidsmaatregelen. U heeft ook een achtergrond in de publieke gezondheid. Waarin heeft die u geholpen?
Als klinisch arts heb ik altijd van de systeembenadering gehouden. Ik volgde daarom een opleiding van vijf jaar in publieke gezondheid en epidemiologie en ben op dat gebied doorgegaan. Alles herinnert me er keer op keer aan dat regeringen bevolkingen kunnen redden of doden, afhankelijk van hoe ze functioneren. Ik zie liever dat ze meer moeite doen om mensen te redden. En ik denk dat ook de gebieden rechtvaardigheid en duurzaamheid nog steeds kritisch zijn. Er bestaat al dertig jaar een tweedeling: je bestrijdt ziekten of je elimineert ze. En ik herinner me van het voorjaar dat ik de ontwikkelingen bekeek: waarom hebben mensen het niet over eliminatie? Dat is wat China heeft gedaan. Ik dacht dat iedereen over de hele wereld het eliminatiepad zou inslaan en het succes van Azië zou volgen. Maar ze deden het niet en dat vond ik behoorlijk schokkend.
Verschillende Europese landen, zoals Duitsland, probeerden na de eerste lockdown wel in te dammen, maar dit lijkt te zijn mislukt. Wat waren volgens u de doorslaggevende factoren?
Nou, de landen die erin zijn geslaagd, zijn niet per se rijk. Vietnam, Thailand, Mongolië, Cambodja, Laos bijvoorbeeld. En andere landen die het redelijk goed hebben gedaan, zoals Hong Kong en Singapore, Zuid-Korea en zelfs Japan zeiden op verschillende tijdstippen: we willen de overdracht binnen de bevolking echt elimineren. Ze hebben tegenslagen gehad en sommigen hebben besloten dat het te moeilijk was en gingen over op intensief onderdrukken. Maar ze hebben het over het algemeen goed gedaan in termen van sterfte én economie.
In Europa lijkt het belangrijkste verschil niet zozeer het inzetten op contactonderzoek, maar de grenscontroles, op nationaal niveau of wellicht zones binnen Europa.
Ik denk dat meerdere Europese landen en regio’s bewezen hebben dat ze tijdens deze crisis goed in staat zijn tot het sluiten van grenzen. Net zoals Australië dat tussen staten deed. Het is steeds die conceptuele kwestie gebleven van wat ze probeerden te bereiken en ik weet nog steeds niet waarom. De Wereldgezondheidsorganisatie nam bijna een ideologische standpunt in ten opzichte van eliminatie. Er zijn een aantal experts die nog steeds precies dezelfde opvattingen verdedigen waarover ik het heb. Ik heb waarschijnlijk een paar honderd interviews gedaan met overzeese media, en ze zijn hier allemaal op gefocust. Er is de onafhankelijke adviesgroep in het VK die een voorstel tot eliminatie heeft gedaan. Dus ik denk dat het idee er is, maar om de een of andere reden is het niet aangeslagen bij overheidsinstanties en de Wereldgezondheidsorganisatie.
Een van de andere dingen die mensen zien als deel van het probleem, is dat ze, bijvoorbeeld in Frankrijk, al die grote steden hebben met wijken waar de regering weinig controle over heeft. Denk je dat kan meespelen? Dat je een lage bevolkingsdichtheid of een autoritair regime nodig hebt om te slagen?
Dat is mogelijk. Maar onder de landen die erin zijn geslaagd, vallen liberale democratieën zoals Australië, Nieuw-Zeeland en ook Taiwan is een vrij liberale democratie. Ja, we zijn eilanden, maar zeker Ierland en het Verenigd Koninkrijk hebben hier geen biologische barrière voor.
Zie je andere redenen waarom de meeste landen nooit voor eliminatie zijn gegaan?
Als COVID-19 aanzienlijk dodelijker was geweest of duidelijk ernstiger gevolgen had gehad, had het misschien een onmiddellijke beslissing kunnen zijn. De grieppandemie van 2009 was niet dodelijker dan de seizoensgriep. Misschien bleef er daardoor enige weerstand over om ingrijpende maatregelen te nemen tegen dit virus, dat veel minder dodelijk is dan SARS. De belangrijkste opvatting die aanvankelijk heerste, was dat we het zouden aankunnen en ermee zouden kunnen leven.
En toen konden ze niet meer terug?
Mensen zullen deze besluitvorming waarschijnlijk nog lang analyseren. Wat mij betreft is het een grote inschattingsfout geweest om geen eliminatie te overwegen. Al heel vroeg wisten we dat dit virus een sterftecijfer had van een half tot een procent. Uiteraard enorm beïnvloed door de leeftijdsopbouw van de bevolking. Veel landen hadden zich op basis van hun bevolkingsstructuur moeten realiseren dat ze er niet goed voor stonden.
Tijdens het BMJ-webinar waaraan u onlangs deelnam, zei een Indiase collega: ‘Wij zullen gewoon moeten gaan voor groepsimmuniteit door natuurlijke infecties omdat we het niet kunnen indammen en we zouden er zelfs de vaccins niet krijgen.’ Begrijpt u dat?
Oh ja. Veel lage- en middeninkomenslanden hebben al zoveel andere gezondheidsproblemen. En de kosten van eliminatie zijn hoger voor de bevolking, terwijl de kans op slagen veel kleiner is.
Ik sprak ook met Chikwe Ihekweazu, de directeur van de Nigeriaanse CDC, die deel uitmaakte van die gezamenlijke missie naar China. Hij concludeerde daar: ‘Dit gaat niet werken in Nigeria. Er is veel te veel vrijheid en veel te weinig staatscontrole. ‘
Dat kan ik me voorstellen.
In Europa lijkt vrijheid ook een probleem te zijn. Er is veel weerstand tegen quarantaines en mensen twijfelen aan de betrouwbaarheid van de PCR-test waarop deze quarantaines zijn gebaseerd. In Portugal oordeelde een rechter dat de quarantaine van vier Duitse toeristen, waarvan er één positief testte, illegaal was.
Dat had ik nog niet gehoord. Je hoeft niet veel over testen te weten om er een gezonde scepsis voor te ontwikkelen. Ze zijn slechts één middel. Deze tests zullen nooit 100 procent gevoelig of specifiek zijn en ze hebben beperkingen.
Maar het hangt af van je doel, toch? Het draait hier om publieke gezondheid, geen klinische geneeskunde. Als die individuele benadering eenmaal dominant wordt, kun je geen publieke gezondheid meer bedrijven tijdens een pandemie.
Aan advocaten heb je in dit soort situaties in elk geval weinig. Hen wil je nooit het publieke gezondheidssysteem laten leiden, omdat ze doordrenkt zijn van de individualistische benadering. Veel van wat je wilt, zal in zekere zin de individuele rechten inperken om bescherming op bevolkingsniveau te bereiken, voor het grotere goed, voor het grootste aantal mensen. Advocaten helpen over het algemeen helemaal niet bij het beheersen van pandemieën.
Is in Nieuw-Zeeland het debat over individuele rechten hevig geweest? Ik kan me voorstellen dat het nu niet zo erg is als hier, omdat de burgers momenteel j uistmeer vrijheid hebben.
Ik denk dat het publiek wil dat bevoegdheden goed worden gebruikt. Ze houden niet van regelovertreders en mensen die een risico vormen voor anderen. Ze willen over het algemeen een behoorlijk gereguleerde reactie. Je moet natuurlijk altijd nadenken over mensenrechten en privacy en ethiek en waarden moeten de kern vormen van wat we doen. Dus al die afwegingen moeten heel zorgvuldig worden gemaakt. We hebben privacycommissarissen om alles zeer zorgvuldig te bekijken.
Dat is een van de punten die mensen hier maken: we willen onze privacy niet opofferen. Hoe vertaalde u wat u in het rapport over China zag naar uw eigen, liberale context?
Ik denk dat mensen de afweging accepteren. De infectieziektenwet geeft de staat zeer veel bevoegdheden. Veel hiervan gaat niet over deze ziekte, maar over zaken als tuberculose of mensen die om andere redenen een risico vormen voor de samenleving. Ik denk dat de wet accepteert dat het soms nodig is om in te grijpen in de individuele rechten van mensen om hun bevolking daadwerkelijk te dienen. Dat was niet moeilijk te verkopen in Nieuw-Zeeland.
U was co-auteur van een wetenschappelijk artikel over mogelijke lessen uit de pandemische reacties in Nieuw-Zeeland en Taiwan. Wat zijn de belangrijkste?
De belangrijkste was het hebben van een toegewijde, goed gefinancierde publieke gezondheidsinstantie die de taak heeft de dreigingen aan de horizon te onderzoeken. Beleidsgerichte instanties zoals ministeries van Volksgezondheid kijken niet naar dit soort dingen. De andere waren een sneller beheer van de grenzen en het ruimer inzetten van mondmaskers. De vierde was meer gebruik van digitale technologieën voor onder meer het opsporen van contacten van besmette personen.
Ik kan me voorstellen dat je voorbereid moet zijn en een zeer goed technisch team hebt dat snel kan beslissen welke aanpak je moet volgen.
De best voorbereide landen deden het volgens de Global Health Security Index niet per se goed. We stonden behoorlijk laag op de lijst. Maar dat had ons misschien vrijgehouden om een andere aanpak te kiezen en het griepplan niet uit te rollen.
Je hebt misschien ook minder bekende modelleurs gehad om op te bouwen.
Nou, er wordt in het Verenigd Koninkrijk enorm gezocht naar de reden waarom ze het zo mis hadden. Een van de redenen die genoemd wordt is dat er tijdens hun eerste overleggen te veel modelleurs betrokken waren en dat hun mentaliteit overheerste.
Gecombineerd met exceptionalisme.
Ja. Nou, ik hou van de term die de redacteur van The Lancet gebruikte om de westerse wereld te beschrijven: zelfgenoegzaam exceptionalisme. Gewoon denken dat het niet zo erg zal zijn als in Azië. Zich baserend op hun superieure technologie en al het andere. Maar die beschermde hen niet.
Hebt u nog een laatste bericht voor degenen die sceptisch staan tegenover eliminatie?
De geschiedenis van het elimineren van ziekten is erg sterk. Normaal gesproken is daarvoor een vaccin nodig. Maar we hadden dit jaar twee enorme revoluties: ten eerste is er het absolute uitzonderlijke karakter van de vaccinontwikkeling en uiteindelijk zullen vaccins de uitweg zijn. Maar terwijl je op het vaccin wacht, denk ik dat je deze ziekten moet elimineren wanneer ze verschijnen met behulp van deze methoden waarvan we nu weten dat ze werken. De grootste les voor mij is dat we een eliminatie-aanpak paraat moeten hebben wanneer dit opnieuw gebeurt en die heel snel moeten toepassen en niet moeten twijfelen of het een goed idee is. Ik bedoel, dit is geen esoterische epidemiologie. Dit is het meest basale niveau. Het bestaat al decennia.
Wat verwacht u voor de komende maanden?
De komst van de vaccins zal een dominant onderwerp worden. Maar met het beschikbaar worden van vaccins blijft er nog een keuze: ga je voor eliminatie of ga je gewoon de kwetsbaren beschermen? Aangezien deze vaccins behoorlijk effectief lijken, zou eliminatie de voorkeur moeten hebben. Zodat we ons geen zorgen meer hoeven te maken over het virus. Ik vind het opvallend dat zelfs dat debat momenteel niet wordt gevoerd.
