Bij 8 op de 100 gaat het fout. In totaal 64.000 keer in een jaar in een uitstekend middelgroot ziekenhuis

STEUN RO

Het gaat om de vijf ‘rights’. Right patient, right medication, right dose, right route en right time

Het streven naar verbetering is er. Nieuwe technische oplossingen betekenen helaas ook weer introductie van nieuwe valkuilen. Nieuwe fouten. Verpleegsters die met een hesje moeten lopen op de afdeling waarop staat niet storen. Zij zijn degenen die de medicatie uitreiken aan de opgenomen patiënten. Soms lastig en warm. Dat is dus één van de manieren om medicatiefouten te voorkomen. Afgeleid raken leidt tot vergissingen.

 

MedEye

Maar ook zijn er andere, digitale oplossingen zoals van MedEye. Technische ondersteuning bij de controle van de medicatie (foto). Inmiddels kan men het volledige medicatie-assortiment verifiëren. Naast het scannen van barcode van medicament en polsbandje is er een geautomatiseerde verificatie van medicamenten d.m.v.beeldherkenning en de mogelijkheid om de verpleegkundige te helpen bij de dubbele controle van high risk medicatie. Daarbij wordt dit systeem gevoed vanuit een continu geactualiseerde database. Dit vormt de controle. In tien Nederlandse ziekenhuizen wordt op deze manier gekeken of het medicijn wel datgene is dat daadwerkelijk is voorgeschreven. Zelfs is er een ‘second view’ mogelijk door een collega op afstand mee te laten kijken bij kritische medicatie, aldus Janneke Vos van MedEye.

Yes We Scan

Sinds de automatisering met de invoering van CPOE (Computerized Prescriber Order Entry) is er veel verbeterd. Maar er doemen nieuwe problemen op. Het belangrijkste blijft om daar oog voor te houden. De gehele keten in ogenschouw te nemen (blockchain een oplossing?). Het gebruik van barcodes, waarbij de het polsbandje van de patiënt en de verpakking van het medicament (afgekort BMCA: barcode assisted medication administration) wordt gescand levert ook weer eigen knelpunten op. Als scannen om een of andere reden niet lukt zoekt de verpleegkundige naar een alternatief. Dit fenomeen wordt workaround genoemd. Een workaround wordt omschreven als een een informele tijdelijke werkwijze om uitzonderingen op de normale gang van zaken te omzeilen. Een term die zijn oorsprong heeft in de ICT wereld. En dat blijkt een omvangrijk fenomeen te zijn zoals van der Veen c.s. beschrijven. Het lijkt positief als er een gelegenheid oplossing wordt gevonden voor een knelpunt. Denk aan het dan maar handmatig dubbel controleren van de toediening als scannen niet lukt. Maar dat is toch iets te eenvoudig gesteld. In de spraakmakende prospectieve studie in vijf Nederlandse ziekenhuizen blijkt dat het gaat om grote aantallen en een enorme diversiteit aan workarounds. Met risico’s.

ZICT18

Mini-Barcode

Het proces van productie van een medicament in de fabriek tot aan de patiënt telt talloze stappen met veel potentiële fouten. In het ziekenhuis worden verwikkelingen geanalyseerd (VIM: Veilig Incidenten Melden). Gelukkig zijn fouten zelden desastreus. Pieter Helmons (foto), Ziekenhuisapotheker, St. Jansdal promoveerde in 2014 aan de faculteit Geneeskunde van de Universiteit Groningen. Zijn proefschrift heeft als titel: “medication safety through information technology: focus on medication prescribing and administering”. Tijdens de jaarlijkse beurs Zorg & ICT in Utrecht, verzorgde hij op 18 april 2018 een workshop. Er is sprake van een primaire barcode (op blister van tablet zelf) en secundaire (doosje van verpakking) barcode. Primair -op blister- is facultatief. Bij 20% van de tabletten in blister moet nu door de ziekenhuisapotheek zelf worden voorzien in een stickertje met mini-barcode. Werkverschaffing!!.In de Verenigde Staten wordt dit wel vereist, aldus Helmons. Continue focus op andere barrières is ook essentieel: de Capslock toets per abuis indrukken, leidt ertoe dat de barcode niet wordt herkend, omdat de hoofdletters als kleine lettertjes worden gelezen en vice versa. Een eenvoudige oplossing: de scanners kunnen ook “capslock-loos” worden geprogrammeerd. 

WiFi

Er zijn ook foutenbronnen die op een totaal ander terrein liggen. Een casus: In een ziekenhuis wordt een wifi-netwerk geïnstalleerd. Medewerkers kunnen dan digitale dossiers raadplegen. De optimale reikwijdte tot de afzonderlijke wifi access points bedraagt ongeveer 15 meter. Uit oogpunt van bezuiniging (een netwerk managen is echt prijzig) wordt de dichtheid van  wifi access points verminderd. Daarmee zou de reikwijdte nu ineens 30 meter bedragen.In de praktijk blijkt niet haalbaar om volledige dekking te garanderen (buitenshuis wordt zoiets een white spot genoemd).. Daarbij spelen ook obstakels als betonnen muren een rol. Gevolg is dat de medewerkers (al dan niet met hesjes) niet overal hun digitale dossier kunnen raadplegen. Zij maken van de nood een deugd en wijken met hun karretje (cow) uit naar de gang om zo ‘geen bereik’ te vermijden. Echter van de weeromstuit ontstaan daardoor weer een onveilige situatie. Want er is letterlijk en figuurlijk grotere afstand tot de betreffende patiënt(en), dus in een moeite scannen van polsbandje en medicament (BCMA) wordt lastig. Met kans op fouten bij de verstrekking. Dit is niet alleen een hypothese maar ook daadwerkelijk aangetoond in analyse van big data. Goedkoop is dan eigenlijk duurkoop. De situatie is inmiddels aangepast.

We herhalen het nog maar eens:

Het gaat om de vijf ‘rights’. Right patient, right medication, right dose, right route en right time. Maar technologieën om dit te bereiken werken alleen als het gebruik intuïtief, efficiënt en veilig is.

MedEye kijkt met u mee. Minder fouten.

Met dank aan Willem van der Veen, Janneke Vos, Pieter Helmons voor commentaar!