Tachtig procent wat in de richtlijnen staat is gebaseerd op expert opinie aldus concludeert de hoogleraar. Daar moeten we veel kritischer op zijn. De wet van de verminderende meeropbrengst .

STEUN RO

 

Hoogleraar Bergman: carcinofobie (angst voor kanker) drijft medische overconsumptie

Opmerkelijk

Op een en dezelfde dag berichtgeving over maag-darmziekten. Allereerst een aangrijpende ‘bedelbrief’ (met acceptgiro) vanuit de Maag Lever Darm Stichting (met hieronder een tekstfragment). Een pleidoor voor meer opsporing. Vervolgens het lijfblad van de Maag-Darm-Lever artsen (Magma) met een interview (door Erik Visser, journalist), dat waarschuwt tegen een teveel aan opsporing. Overdiagnostiek. Op de cover een uitdagende oproep.

Maak het niet groter

De Hoogleraar Bergman (Amsterdam) beschrijft de schadelijke effecten van onnodige endoscopieen (kijkonderzoek). Maak ziektebeelden niet telkens maar groter. De Richtlijncommissies zijn van grote  betekenis om de medische consumptie fundamenteel te veranderen. De commissies definiëren immers wat een ziekte precies is. Zet ze een weekend lang bij elkaar en laat ze niet vertrekken totdat zij zo in de richtlijn hebben geschrapt dat er 25% minder zorg nodig is, aldus de Hoogleraar.

Maak het eenvoudiger

Nederland telt zo’n 15.000 Barrett patiënten. Een slijmvlies aandoening van het onderste deel van de slokdarm, die soms kan overgaan in slokdarmkanker. In ons land geven we daaraan jaarlijks zo’n 60-70 miljoen Euro uit. In de Verenigde Staten maar liefst een half miljard dollar. In de meest recente richtlijn hebben we de endoscopische last voor controles met maar liefst 40% verminderd. Hoe? Door in de richtlijn vast te leggen dat elke vermeende Barrett slokdarm afwijking kleiner dan 1 cm niet eens gebiopteerd moet. Dat je alleen moet controleren als er zogenaamde ‘ intestinale metaplasie’ in de biopten aangetoond wordt. Dat betekent achtereenvolgens minder screening, minder controle en minder behandeling. 

Statistiek versus expert

Samen met collega Hoogleraar Bas Weusten (Utrecht) zeiden we in Europees verband: we doen alleen mee als het “minder is meer” (dus het uitgangspunt van Nederlandse Richtlijn) ook hier gaat gelden. De dominante positie van experts in Richtlijncommissies doet de Hoogleraar in de ban. “Wijs een statisticus aan of een klinisch epidemioloog”. Tachtig procent wat in de richtlijnen staat is gebaseerd op “een expert opinie” stelt de Hoogleraar. Daar moeten we veel kritischer op zijn. Klopt die opinie? Op grond van hun autoriteit verheffen zij hun hypothese in de Richtlijnen tot bewijs. 

Carcinofobie

 Onze collectieve carcinofobie (vrees voor kanker) ziet de Hoogleraar als de grootste drijfveer. Aan de hand van een voorbeeld, schetst Bergman hoe de routine van meer endoscopie jaren geleden ontstond. De eerste patiënten die hij kreeg waren 85+ met afwijkingen aan de slokdarm en een hoog operatierisico. Endoscopische behandeling leek een aantrekkelijk alternatief. De schadelijke effecten van overbodige endoscopieen worden echter onderschat. Het productieve en positieve effect van het verwijderen van een poliep, cyste of afwijking -die lang niet altijd betekenisvol is- wordt daarentegen overschat. 

Schade

Er is veel indirecte schade. Een hartinfarct of een CVA omdat we de antistolling moeten stoppen (vermijden bloeding bij endoscopisch onderzoek en behandeling), een heupfractuur door een nachtelijke val op het toilet tijdens de voorbereiding (laxeermiddelen!) op een coloscopie (dikke darmonderzoek), de stress en de bezorgdheid bij de patiënt en zijn familie over het endoscopisch onderzoek. Dat dokters iets gaan doen, vormt als zodanig een bevestiging dat er iets aan de hand moet zijn. 

Doorbraak

Daar komt bij dat dokters aan procedures verdienen. Als we “meer minder is meer” in de endoscopie willen doorvoeren, investeren we meer tijd in patiënten in ruil voor minder financiële compensatie. Dat maakt het moeilijk om overconsumptie te doorbreken. Patiënten denken -niet altijd terecht- dat het goed is als we er zo vroeg bij zijn.

Instrumentarium

Wat ook niet helpt zijn de technologische innovaties aan het instrumentarium. Het kan gemakkelijker en beter. Je kunt zeggen dat we het ziektereservoir daarmee mee vergroten. Extra bijvangst maakt meestal niet bepaald indruk. Een kritische houding ten aanzien van het gebruik van kwaliteitsparameters zoals de ADR (adenoma detection rate) is nodig. Onherroepelijk gaat dat gepaard met overconsumptie. Als we daar ook niet een “minder =  meer” strategie toepassen lopen we vast in overconsumptie. We maken daarmee grote groepen mensen onnodig ongerust, stellen hen bloot aan de onvermijdelijke schadelijke effecten van onze endoscopieën en stimuleren ze om nog meer zorg te consumeren.

Conclusie 

De autonome groei van het endoscopisch onderzoek laat zich wel verklaren. Het aantal MDL-artsen is spectaculair toegenomen. Zeker, er is gezondheidwinst geboekt. Mijn idee (naar een boektitel) “voorwaarts, wij moeten terug”

 

Jan Taco te Gussinklo is opgeleid als internist. Sinds 2009 publiceert en adviseert hij over medische innovaties.