Op de intensive care afdeling voor pasgeborenen van het districtsziekenhuis in Sengerema, Tanzania liggen baby’s met een geboortegewicht van gemiddeld anderhalve kilo. De kleintjes, hun familie en het ziekenhuispersoneel vechten voor hun leven. Afgelopen jaar zette Niek Versteegde (32), arts Internationale gezondheidszorg en Tropengeneeskunde deze afdeling op. Enkele pasgeborenen worden op de speciale reanimatietafel voor neonaten, een donatie van de ngo PLAN, gevoed door moeders of oma’s die gekolfde melk of suikerwater in hun mondjes druppelen, anderen liggen in een couveuse: een houten kistje, en worden verwarmd met gloeilampen.
Het ziekenhuis van Sengerema is in 1959 opgericht door twee Nederlandse congregraties. Het heeft ongeveer 300 bedden en bedient ten minste 700.000 inwoners. In principe heeft het ziekenhuis zeven artsen, van wie twee uit Nederland. Dat zijn nu Versteegde en Marie Jose Voeten (60), al dertig jaar werkzaam in Tanzania en hoofd van het ziekenhuis.
Nederland was tot 2010 een van de belangrijkste donoren aan de Tanzaniaanse gezondheidszorg, maar trok die hulp in wegens bezuinigingen. Voortzetting, becijferde de Inspectie Ontwikkelingssamenwerking en Beleidsevaluatie (IOB) vorige maand, had 4.000 levens kunnen redden en de gezondheid van veel meer mensen sterk kunnen verbeteren.
In 2007 werden de International Health Regulations van kracht, waarmee 196 landen zich verplichten hun gezondheidszorg zo te versterken dat er minder kans is op het verspreiden van ziekten. Tot nu toe heeft een derde van alle landen deze verplichtingen gehaald. Tanzania zit daar niet bij. „Nederlandse specialisten studeren drie jaar langer dan hun Tanzaniaanse collega’s”, zegt Marie-José Voeten. „Wil je de gezondheidszorg structureel verbeteren, dan is het goed om ze over de vloer te hebben.”
Maar ook de ‘tropenartsen’ hoeven niet te rekenen op overheidssteun. Nederlandse ziekenhuizen krijgen 100.000 euro voor elke arts die ze opleiden in een specialisatie, behalve voor artsen die de specialisatie internationale gezondheidszorg en tropengeneeskunde kiezen. Zij moeten die opleiding ook zelf betalen (kosten zo’n 10.000 euro). Ooit konden zij betaald worden uitgezonden, maar minister Herfkens (Ontwikkelingssamenwerking, 1998-2002) meende dat landen de benodigde expertise inmiddels zelf in huis hadden.
In het buitenland kunnen ze vaak alleen werken tegen onkostenvergoeding of een lokaal salaris – in tegenstelling tot hun goed verdienende collega’s in Nederland. Ze kunnen zich niet verzekeren tegen zorgkosten en lopen een deel van hun pensioen en AOW mis. De Tanzaniaanse overheid vraagt daarbij nog eens ongeveer 2.000 euro voor een werkvergunning, artsenregistratie en verblijfsvergunning.
Tweedehands zuurstof
De kistjes op de intensive care voor pasgeborenen in het ziekenhuis van Sengerema lijken slechts in de verte op ‘onze’ couveuses. „Bij een couveuse in Nederland zijn er veel meer regelsystemen, wordt de luchtstroom anders gereguleerd en worden andere materialen gebruikt”, zegt Niek Versteegde. „Deze zijn door een Nederlandse gynaecoloog ontworpen speciaal voor low resource settings en ze functioneren goed.” Versteegde kocht in Nederland voor een prikkie tweedehands zuurstofapparaten en liet collega’s overkomen uit het Radboud Ziekenhuis om verpleegsters te leren hoe ze ernstig zieke pasgeborenen moeten behandelen.
In de vroege ochtend zijn Versteegde en Hilde van Susante, zijn opvolger, bezig met een acute keizersnede, de tweede die nacht. Marie José Voeten begint aan haar ronde. „We hebben veel patiënten met zwangerschapsvergiftiging”, zegt ze, flink doorlopend. „Het lijkt wel een epidemie.” Ze loopt naar het „diarreezaaltje”, dat wegens besmettingsgevaar enigszins afgelegen op het terrein van het ziekenhuis ligt. In de regio Geita heerst een cholera-epidemie. „Mensen in de dorpen hebben geen toiletten, behalve een gat in de grond en een grasmuurtje. Dan gaan besmettingen snel.”
Tanzania heeft een chronisch tekort aan gekwalificeerd personeel, zegt Daniël Mihayo (63), sinds 1973 verpleegkundige en hoofd verpleegkunde in het Sengerema-ziekenhuis. „We hebben kleine klinieken in de dorpen, daar horen clinical officers te werken (met een mbo-opleiding), maar die hebben we te weinig. Dus werken er ongeschoolde mensen. Zij verwijzen patiënten niet goed door, ze ontberen klinische kennis. Als ze doorverwijzen komen patiënten terecht in de gezondheidscentra, waar assistant medical officers (hbo-geneeskundigen) horen te werken, maar die hebben we te weinig en als we ze hebben, zijn ze nodig in het ziekenhuis om het tekort aan universitair geschoolde artsen op te vangen.”
Op alle niveaus ontbreekt het dus aan deskundigheid bij doorverwijzingen, zegt Mihayo. „Ernstige gevallen komen te laat in het ziekenhuis terecht.”
Desinfecterende gel op de muur
Marie-José Voeten begon in 1993 met bijhouden hoeveel vrouwen stierven tijdens de bevalling en zwangerschap. „Van dat aantal kreeg de overheid een appelflauwte. Ze hadden geen idee.” De overheid stelde een ambulancesysteem in en schoolde personeel in afgelegen klinieken en gezondheidscentra bij. Inmiddels is de moedersterfte teruggebracht van 90 naar 30 per 10.000 bevallingen.
Andere Nederlandse artsen richtten in Sengerema nieuwe afdelingen op en zorgden voor desinfecterende gel op de muren. Specialisten van het Slingeland ziekenhuis in Doetinchem komen elk half jaar langs voor ingewikkelde operaties. Maik Grundeken (30), vriend van Versteegde en in opleiding tot cardioloog, richtte met anderen de stichting Vrienden van Sengerema Hospital op, die gesteund wordt door veel artsen die er ooit werkten. De stichting schonk het ziekenhuis een aantal apparaten. Grundeken is in Sengerema om te controleren of die nog werken en zo niet, wat eraan vervangen moet worden.
Een jongen van dertien heeft een gezwel ter grootte van een sinaasappel in zijn gezicht. „We dachten eerst aan een vorm van kinderkanker”, zegt Voeten. „Dat krijgen sommige kinderen die eerst pfeiffer en malaria hebben gehad, maar dat blijkt het niet te zijn.” De jongen heeft ook resistente aids, wat betekent dat de reguliere medicijnen bij hem niet aanslaan. De kans dat hij het redt is klein.
Resistentie tegen eerstelijns aidsmedicijnen kan ontstaan als de behandeling wordt onderbroken omdat medicijnen niet voorradig zijn, niet in afgelegen gebieden beschikbaar zijn of er te weinig op de behandeling wordt toegezien. Dit risico doet zich ook voor bij TBC of andere infectieziekten. Minister Schippers en de Nederlandse Inspectie voor gezondheidszorg vrezen dat resistente varianten van ziekten steeds vaker ook Nederland zullen bereiken.
Niet-werkende hartmonitoren
Twee kersverse moeders liggen bij te komen van hun keizersneden. Een van hen heeft nog steeds een hoge bloeddruk. Marie José Voeten ontbloot een borst van een van de vrouwen en knijpt erin. Geen stuwing of melk te zien. „Voorlopig krijgen de kleintjes nog suikerwater,” besluit ze. Flesvoeding kan ze zelden kopen. Te duur. „Ik hoop dat ze vanmiddag al bij hun moeders kunnen drinken.” Een van de twee moeders heeft bezoek van een andere moeder met een dreumes van een jaar.
Het kind is ondervoed, ziet Voeten. Het blijkt nog steeds alleen borstvoeding te krijgen. „Daar is ze te groot voor,” zegt Voeten. Ze neemt zich voor pap voor haar te kopen.
Op de intensive care staan een paar niet-werkende hartmonitoren. Er is geen ziekenhuisbeddengoed, evenmin als op de andere zalen. De patiënten (op dit moment zes) liggen onder meegebrachte kleurige doeken. Een jongetje dat is aangereden ligt achter een meisje met nierfalen. Beiden slapen diep en zijn bijna geheel onder hun doeken verdwenen.
Een 34-jarige man met een linkszijdige verlamming en afasie hangt scheef tegen zijn vrienden aan. „Ik heb ze verteld dat hij naar het Bugando ziekenhuis in Mwanza moet voor een CT-scan,” vertelt Voeten. „Ik vermoed dat ze nu geld gaan inzamelen.” Los van vervoer, ziekenhuisopname en eventuele vervolgbehandeling kost de CT-scan alleen al 190 euro. De man heeft pech. Zwangeren, kinderen onder de vijf, patiënten met chronische ziekten, ouderen en extreem armen worden op last van de overheid gratis behandeld. Bij elkaar 70 procent van de patiënten.
Sengerema kan zich dat eigenlijk niet veroorloven. Ondanks de steun van de overheid, van Stichting vrienden van Sengerema en verschillende ngo’s zoals Plan en het Liliane Fonds, verkeert het ziekenhuis in zwaar weer. Het wacht in het eerste kwartaal van 2016 nog op overheidssteun voor de maanden juli, augustus en september 2015. Voeten heeft een schuld van 30.000 euro bij verschillende apotheken. „Het is zorgelijk”, zegt ze, „maar je leert hier te leven bij de dag”.
Haakwormen
In Voetens kantoor zit de Tanzaniaan Charles Mguta te werken, haar rechterhand. Hij wordt de doctor-in-charge als zij stopt, de derde Tanzaniaan met die functie in Sengerema. Mguta wil zich specialiseren in maag- en darmziekten: „Zes van de tien patiënten sterven aan verwaarloosde tropische ziekten, zoals bilharzia, haakwormen en hepatitis.” Ook hij moet zijn specialisatie zelf betalen. Van zijn eigen salaris valt moeilijk te sparen, dus zoekt hij sponsors. Hoewel Tanzaniaanse universiteiten jaarlijks 1.000 doktoren afleveren, vertrekken veel van Mguta’s collega’s naar Zuid Afrika, Botswana en Namibië, waar hun vooruitzichten gunstiger zijn.
Volgens de Nederlandse artsen in het Sengeremaziekenhuis dient hun werk niet alleen de Tanzaniaanse, maar ook de Nederlandse gezondheidszorg. Grundeken: „Ik doe nu de vooropleiding interne geneeskunde. Daar komen veel tropische ziekten langs. Veel internisten hebben tropenervaring en die is onontbeerlijk.” Van Susante: „Van de artsen met tropische ervaring die ik ken, kun je veel leren. Ik vind het vaak heel goede dokters. Ze staan anders in hun vak, kunnen beter relativeren en denken buiten protocollen.”
Ook Versteegde is ervan overtuigd dat de ervaring in de tropen hem een betere arts heeft gemaakt. „Ik heb hier in een jaar tijd vijf keer zoveel pathologie gezien als gedurende mijn hele opleiding ervoor.”
