Exclusief voor Reporters Online
Helemaal gerust is Hitoshi Oshitani niet, op de situatie rondom het coronavirus in zijn land Japan. De afgelopen dagen is het aantal geconstateerde besmettingen met name in delen van Tokyo weer gestegen, tot tientallen per dag. Toch vond Oshitani, hoogleraar virologie aan de Tohoku Universiteit in Sendai het een goed moment om de Japanse ervaringen van de afgelopen maanden te delen met de buitenlandse pers. ‘Eerder waren we daar niet aan toegekomen. Ze zijn vast niet een op een toepasbaar elders, maar er zijn vast lessen te trekken.’
Enkele dagen voor de persconferentie spreek ik met Oshitani via Zoom. Hij is een van de meest vooraanstaande deskundigen betrokken bij de Japanse corona-aanpak. Hij was op 19 februari de eerste Japanse deskundige die voorzichtig hintte naar een uitstel van de Olympische Spelen, die vijf maanden later in Tokyo van start zouden gaan. Een maand later maakte de Japanse premier Abe het uitstel bekend.
Aan het begin van de corona-uitbraak in Japan, ging de aandacht vooral uit naar het in de haven van Yokohama aangemeerde cruiseschip Diamond Princess. Er was een besmetting op het schip en iedereen moest aan boord blijven. Uiteindelijk bleken 800 opvarenden besmet en stierven er tien. Maar op dat moment waren er in Japan zelf al behoorlijk wat besmettingen geconstateerd – eerst alleen import en half februari ook verspreiding door het land.
De autoriteiten lieten geen minuut verloren gaan: op basis van bron- en contactonderzoek verzamelden ze zoveel mogelijk informatie over de verspreiding van het virus. ‘Al snel merkten we dat heel weinig hoogrisicocontacten van besmette personen positief testten’, vertelt Oshitani. ‘Zo’n tachtig procent van de geïnfecteerden besmette niemand.’
Dat gegeven maakte niet alleen het contactonderzoek erg inefficiënt, het deed denken aan dat andere coronavirus uit 2003: SARS. ‘Dat verschilt op veel vlakken van Sars-CoV2, zegt Oshitani, ‘maar ook SARS bleek voor z’n voortbestaan afhankelijk van superverspreidingsgebeurtenissen, waarbij één persoon in een keer veel mensen besmet en zo een cluster doet ontstaan.’
Die clusters, concludeerden de Japanners, zijn de sleutel in de aanpak van het virus. Oshitani nam zitting in de op 25 februari door het ministerie van Volksgezondheid opgerichte Cluster Intervention Group. Het ministerie veranderde de strategie van contactonderzoek door de Japanse ggd’en: de focus lag niet langer op het in kaart brengen en in quarantaine plaatsen van de contacten die een positief geteste persoon besmet zou kunnen hebben, maar op het achterhalen waar deze persoon de besmetting opgelopen had – wat de Japanners retrospectief contactonderzoek noemen.
Zo identificeerden ze het ene na het andere cluster, in onder meer sportscholen, conferentieoorden, restaurants en karaokebars – vrijwel allemaal op plekken waar mensen zonder mondkapjes samenkwamen en veel luid praatten of zongen. Ook opvallend: de persoon die de anderen besmette, was op dat moment nog niet ziek en hoestte of nieste niet. ‘Zo kwamen we tot ons beleid gestoeld op de drie C’s: vermijd gesloten (closed) ruimtes met slechte ventilatie, drukke (crowded) plekken en intensief (close) contact zoals nabije gesprekken’, zegt Oshitani, ‘later aangevuld met het vermijden van samen zingen, hard praten en dicht op elkaar inspannen.’
Het Japanse beleid lijkt effectief: hoewel het er nooit op gericht is de uitbraak volledig in te dammen, bleek de combinatie van dwingende adviezen over de 3 C’s, schoolsluitingen en beperkingen voor zakelijke bijeenkomsten, vrijwillige sluiting of aangepaste opening van sportscholen en horeca, het dragen van mondkapjes en retrospectief contactonderzoek genoeg om het aantal sterfgevallen te beperken tot minder dan 900. Er was in april wel een noodtoestand voor nodig die gepaard ging met reisrestricties en het sluiten van veel winkels, omdat ook in Japan het aantal zieken sterk opliep. Die noodtoestand werd op 24 mei opgeheven – al blijven de autoriteiten zeer alert en is het virus zeker nog niet weg.
Waarin verschilt het Japanse beleid van dat in andere landen in de regio, zoals Zuid-Korea en Taiwan?
Het grote verschil met Korea is het testbeleid. Door onze focus op clusters hebben wij lang niet zoveel getest als de Koreanen. Ons beleid is ook grotendeels gebaseerd op vrijwillige maatregelen, de autoriteiten hebben niet de macht om bijvoorbeeld een lockdown te forceren en Japanners zijn erg op hun privacy gesteld. We hebben geconstateerd dat containment van dit virus niet haalbaar is, omdat het deels onzichtbaar verspreidt. We hebben vanaf het begin gezegd: we zullen voorlopig moeten leren leven met het virus. Het zal dus in de gemeenschap blijven circuleren, dat hebben we moeten accepteren – we hebben op dit moment ook nog wat clusters in ziekenhuizen en verpleeghuizen. Maar we doen er wel alles aan om de verspreiding zoveel mogelijk te beperken, door die focus op de clusters. Onze aanname is dat dit op die manier moet lukken.
Vooral aan het begin is de verspreiding van het virus in Japan niet erg snel gegaan. Waar heeft dat aan gelegen?
Het lijkt erop dat we een gevoeliger surveillancesysteem hebben dan veel andere landen, waardoor we het virus sneller oppikten. Dat kan er ook mee te maken hebben dat we een laagdrempelig zorgsysteem hebben en een goed systeem van publieke gezondheid, en verpleegkundigen die bedreven zijn in het opsporen van longziekten vanuit hun tuberculose-ervaring. We hebben ook geluk gehad, dat we geen superspreading event hadden zoals in de religieuze gemeenschap in Korea.
U bent al vrij snel gaan focussen op retrospectief contactonderzoek. Kunt u dat toelichten?
In eerste instantie deden we aan gewoon contactonderzoek. Maar dan was iemand bijvoorbeeld in een sportschool geweest en hadden we soms 600 contacten om te achterhalen. Bovendien bleek een heel groot deel daarvan niet besmet. Dus we besloten daar niet te veel tijd in te stoppen en te focussen op de plek: het identificeren van clusters. Krijgen we meldingen binnen van meerdere ogenschijnlijk ongerelateerde gevallen in een bepaalde regio, dan gaan we op zoek naar de gemeenschappelijke plek waar ze besmet kunnen zijn, door te vragen waar ze zijn geweest. Vinden we dertig gevallen afkomstig uit één karaokebar, vragen we iedereen die op die dag in die bar is geweest twee weken in quarantaine te gaan. Dat is effectiever dan al die contacten testen. Vooral bij asymptomatische dragers van het virus is de test erg ongevoelig.
Wat voor maatregelen worden er op de besmettingsplek zelf genomen?
Verplichte sluitingen doen we niet, we raden mensen aan dit soort plekken te vermijden en dat heeft relatief goed gewerkt. En we vragen de beheerder van de plek zelf om maatregelen te nemen.
Ik kan me voorstellen dat deze aanpak wel kwetsbaarheden kent. Niet alle clusters zijn even makkelijk op te sporen. In april verschenen er berichten over hostess bars, waar veel zakelijke klanten komen wiens privacy de eigenaren beschermen.
Dat klopt, in april is de noodtoestand uitgeroepen omdat het aantal zieken ondanks onze inspanningen snel opliep. Dat was nog steeds geen lockdown maar veel winkels en restaurants gingen dicht of pasten hun openingstijden en beleid aan, er waren reisrestricties en mensen werd dwingender geadviseerd de 3 C’s te vermijden. Dat heeft gewerkt.
Cruciaal lijkt de aandacht voor ongeventileerde binnenruimtes, waar de kans op besmetting volgens jullie zo’n 18 keer groter is dan buiten. Op wat voor manier denkt u dat de verspreiding plaatsvindt? Via de lucht?
Ik denk niet dat verspreiding via de lucht over langere afstanden voorkomt. Alleen in zeer uitzonderlijke situaties, hooguit. Anders hadden we ook clusters gehad in het openbaar vervoer en dat is niet voorgekomen, ook niet aan het begin, toen mensen nog niet massaal mondkapjes droegen omdat daar een tekort aan was. Die mondkapjes maken wel een groot verschil. De meeste clusters ontstaan op plekken waar bezoekers geen mondkapjes dragen en in de meeste gevallen had de persoon die anderen besmette milde of geen symptomen – geen hoest of nies. Zingen en luid spreken kwam veel voor, of diep ademen zoals in de sportschool. Vooral in karaokebars is de ventilatie een probleem. We denken dat in elk geval in sommige clusters korte-afstandsaerosolen de besmettingen hebben veroorzaakt. Dat fenomeen kennen we ook van influenza. Mensen staan relatief dicht op elkaar en de aerosolen kunnen lang blijven hangen.
Hoe proberen jullie de verspreiding via dat soort plekken te voorkomen?
Door mensen te vragen er niet heen te gaan. Sommige bar zijn dus nog open, maar weinig mensen gaan erheen. We adviseren soms wel bars te sluiten tot ze een goede richtlijn hebben om veilig open te kunnen, zoals nu met karaokebars.
Hoe komt die richtlijn voor karaokebars eruit te zien, bijvoorbeeld?
Er komt waarschijnlijk in dat je alleen met vrienden of familie de bar in mag en dat het aantal bezoekers tegelijk beperkt wordt. Ook zal mensen waarschijnlijk verzocht worden een plastic face shield dragen. Die richtlijn is nog in de maak, wij beoordelen ‘m. Ik ben er vrij zeker van dat wanneer ze weer open gaan, er nieuwe clusters ontstaan. Dan zal de richtlijn weer aangepast moeten worden. Jaren gesloten houden is in elk geval geen optie, we moeten langere tijd met het virus zien te leren leven.
De noodtoestand is eind mei opgeheven. In hoeverre is het leven nu nog anders dan voor de coronacrisis?
Veel mensen werken nog vanuit huis. Zakenmeetings zijn meestal nog digitaal. Grote meetings raden we nog steeds af door te laten gaan, tenzij er een heel duidelijk plan is om de kans op besmettingen te voorkomen. Sport-evenementen zoals honkbal en voetbal beginnen volgende maand weer, eerst zonder publiek en na een maand beginnen we voorzichtig aan met wat publiek. Stap voor stap.
Hoe zullen de Japanners zich vooral (moeten) aanpassen aan de nieuwe realiteit?
De 3 C’s zullen voorlopig dominant blijven. Daarnaast zullen er andere gedragsveranderingen nodig blijven. Voor de coronacrisis was het vooral onder zakenlui gebruikelijk om wanneer ze zich ziek voelden, te gaan werken. Dat is nu wel veranderd.
In Europa is veel nadruk geweest op het ‘afschermen’ van kwetsbare populaties. Geldt dat in Japan ook als een peiler van het beleid?
Ja, dat proberen we te doen. Helaas zien ook wij uitbraken in verzorgingshuizen en ziekenhuizen. En we hebben een vergrijsde, dus kwetsbare bevolking. Ons hoofddoel op dit moment is verspreiding binnen die groepen te voorkomen. Dat is lastig want ook daar heeft de persoon die de infectie binnenbrengt, een bezoeker, patiënt of zorgmedewerker, vaak nog geen symptomen. Bezoek in verpleeghuizen is lang niet toegestaan en nu alleen mondjesmaat. Zelfs verpleegkundigen en artsen met mondkapjes hebben het virus verspreid. Onder meer om er meer zicht op te krijgen, zijn we bezig om de testcapaciteit op te schroeven.
Zijn er ook al studies gedaan naar antilichamen, om te kijken hoeveel mensen er besmet zijn geweest?
Dat zijn we nu aan het opzetten, met als doel beter in kaart te brengen waar het virus vooral heeft rondgewaard.
En om te kijken hoe het staat met de groepsimmuniteit?
Streven naar groepsimmuniteit is voor Japan geen optie. Dan zul je de voorbije epidemie nog vijf keer moeten herhalen. Dat willen we echt niet.
