Rillend in bed liggen, afgewisseld met enorme zweetaanvallen en overal pijn vanwege malaria. Sommige verstokte reizigers, of mensen die uit een tropisch land naar Nederland geëmigreerd zijn, weten wat het is. Maar voor de meesten van ons is malaria vooralsnog een ver-van-ons-bed-show. De ziekte, die na tbc en aids wereldwijd de meeste dodelijke slachtoffers veroorzaakt, is nog steeds niet uitgeroeid.
Sterker nog, het aantal mensen dat malaria krijgt en eraan overlijdt, is sinds 2015 in zeker 24 landen toegenomen. In de elf landen die het zwaarst onder malaria gebukt gaan, steeg het aantal gevallen van 150 miljoen in 2015 naar 247 miljoen in 2021. Het aantal doden als gevolg van malaria steeg in dezelfde periode van 390.000 naar 619.000 (bron: WHO). Vooral kinderen lopen risico op een dodelijk verloop van een malariabesmetting.
Corona en klimaatverandering
Een deel van die recente doden heeft te maken met de coronacrisis. Tijdens de lockdowns zijn er veel meer mensen aan malaria overleden omdat ze bij koorts thuisbleven. Dat is bij malaria riskant, omdat je zonder behandeling een grotere kans loopt om te overlijden. Ook klimaatverandering zou een rol kunnen spelen: het aantal regio’s waar malaria kan opduiken neemt door de opwarming toe. Daar staat echter tegenover dat andere ontwikkelingen, zoals toegenomen welvaart en urbanisatie, de kans op een malariabesmetting weer verkleinen.
Een andere oorzaak voor het oplopende aantal malariadoden is resistentie onder de muggen die de ziekte verspreiden. “Sinds 1990 zetten we geïmpregneerde muskietennetten in tegen malaria”, zegt Kate Kolaczinski, onderzoeker en projectleider van The New Nets Project van het Global Fund, een multilaterale organisatie die samen met internationale en lokale partners de strijd tegen aids, TBC en malaria financiert. “Inmiddels zijn er wereldwijd meer dan 2 miljard klamboes verspreid. En ze waren heel effectief. Maar het punt is dat dezelfde insecticiden (pyrethroïden) die we op de netten spuiten, ook worden gebruikt in de landbouw. Daardoor werden larven van muggen in poeltjes blootgesteld aan lage concentraties insecticiden en zijn ze resistentie gaan opbouwen.”
Daarom is er een nieuw net ontwikkeld dat op dit moment, met 156 miljoen euro steun van de Nederlandse overheid, wereldwijd wordt uitgerold. Dit net heeft naast pyrethroïden nog een andere insecticide, zoals chlorefenapyr of piperenolbutozide, waardoor de resistente malariamug alsnog het loodje legt. De netten zijn de afgelopen maanden veelvuldig getest en de veelbelovende resultaten zijn gepresenteerd aan de wereldgezondheidsorganisatie WHO. De bedoeling is nu dat de netten deze en komende maand groot worden uitgerold: 33 miljoen netten moeten worden verspreid in landen waar malaria veelvuldig voorkomt. De netten zijn bovendien niet duur, waardoor het ook mogelijk is ze grootschalig te verspreiden.
Maar wat als muggen ook tegen dit nieuwe middel resistentie ontwikkelen? Die kans is groot, volgens Teun Bousema, epidemioloog en malaria-onderzoeker: “De malariamug is een mug die snel reageert en snel resistentie ontwikkelt.” Kolaczinski beaamt: ”Uiteindelijk zullen we meerdere chemicaliën moeten gebruiken om malaria echt uit te roeien. En in de tussentijd wordt er gewerkt aan nieuwe insecticiden die je aan de cocktail zou kunnen toevoegen.”
Loop je dan niet steeds achter de feiten aan? Volgens Bousema zou roteren met de netten enigszins kunnen helpen: afwisselend het net gebruiken met pyrethroïden en de netten met het andere bestrijdingsmiddel, in plaats van beide middelen op één net. Bousema: “Resistente genen hebben vaak ook een nadeel voor de mug. Als je stopt met bestrijdingsmiddelen, zie je dat de niet-resistente muggen weer de overhand krijgen. Die zijn wat fitter dan resistente muggen. Dus als je de netten afwisselt zou je het gevecht tegen de resistentie kunnen rekken, al zal het een gevecht blijven. Toch heb ik goede hoop dat dit decennialang effectief gaat blijken in de strijd tegen malaria.”
Geen chemie maar biologie
Niet alle malariadeskundigen hebben zoveel vertrouwen in de nieuwe netten. Medisch entomoloog en specialist op het gebied van tropische infectieziekten Bart Knols is bijvoorbeeld niet overtuigd: “Roteren van netten is logistiek heel lastig. Nu nog worden netten met pyrethroïden uitgedeeld in gebieden waar daar al een sterke resistentie tegen is opgebouwd.” Hij is sowieso geen voorstander van chemische toepassingen bij het bestrijden van malaria. “Chemische middelen gaan er niet voor zorgen dat we malaria stoppen. We zijn de strijd al aan het verliezen. Niet alleen de mug wordt resistent, ook is de malariaparasiet tegen één van de medicijnen, artemisinine, in sommige gebieden al niet meer gevoelig voor dat medicijn. Die resistentie waait over. Daarbij is de mug ook al resistent tegen het middel dat je op muren en in de lucht kunt spuiten. De evolutie haalt ons in.”
Knols ziet meer in biologische bestrijdingsmiddelen, zoals schimmels. Sporen van die schimmels kun je op de muren spuiten. Als de mug daarmee in aanraking komt, gaat de schimmel woekeren binnen de mug, die er uiteindelijk door wordt gedood. Op plekken waar de larve groeit kun je met een bacterie de larven doden. Kortom, zegt Knols: “Je moet gebruik maken van natuurlijke vijanden van de mug. Die passen zich namelijk aan als de mug dat ook doet. Maar een biologische oplossing wordt natuurlijk niet omarmd door de farmaceutische industrie en daarom blijven we het in chemie zoeken. Een vicieuze cirkel.”
Geïmpregneerde muskietennetten gaan het probleem inderdaad niet helemaal oplossen, denken ook Bousema en Kolacszinski. Sterke gezondheidszorgsystemen zijn daarvoor ook erg belangrijk. Die zorgen voor goede voorlichting en maken het mogelijk malariapatiënten te isoleren en goed te behandelen. Bovendien heeft de Oxford-universiteit een veelbelovend vaccin ontwikkeld. Dat geeft tot 80% bescherming in het eerste jaar na vaccinatie, aldus de onderzoekers bij presentatie van het vaccin in september 2022. Het kan dit jaar geleverd worden, is goedkoop en kan ook op grote schaal worden uitgerold.
Bousema: “Samen met effectieve netten, die ook in een bredere populatie ingezet kunnen worden en niet alleen bij de jongste kinderen, kan dit vaccin veel levens redden.” Maar het vaccin heeft, om deze effectiviteit van 80% te bereiken, vooralsnog drie prikken nodig en één booster. Dat is in veel Afrikaanse landen logistiek nogal een uitdaging omdat veel mensen in rurale gebieden wonen, ver van klinieken, of omdat ze minder ‘medicijntrouw’ zijn. Er wordt dan ook hard gewerkt aan het reduceren van het aantal doses dat nodig is voor optimale bescherming. Hoe dan ook zullen er volgens Bousema muskietennetten en andere vormen van muggenbestrijding nodig blijven, ook als het vaccin effectief en op grote schaal ingezet gaat worden: “Alleen door het gelijktijdig inzetten van meerdere interventies krijgen we deze complexe, levensgevaarlijke ziekte onder controle.”
Muggen die ziektes overbrengen komen ook naar Nederland
Door klimaatverandering en globalisering zullen we we, zo is de verwachting, ook in Nederland steeds vaker te maken krijgen met incidentele gevallen van malaria. Ook zullen het westnijlvirus, dengue (knokkelkoorts) en zika vaker in Nederland opduiken, vertelt Bart Knols, specialist infectieziekten en auteur van het boek Mug: De fascinerende wereld van volksvijand nummer 1. Daarbij speelt globalisering een grote rol. Muggeneitjes komen bijvoorbeeld terecht in oude autobanden, die vervolgens verhandeld worden. Daarbij zorgt klimaatverandering voor meer neerslag en meer broedplaatsen voor larven. Bij hogere temperaturen ontwikkelen de larven zich bovendien sneller, overleeft de mug langer en produceert ze meer nakomelingen. En dat beter gedijen bij hogere temperaturen geldt niet alleen voor de muggen, maar ook voor de malariaparasiet en de genoemde virussen. En dus kan het snel gaan. Knols: “De Aziatische tijgermug is een goed voorbeeld. Die werd in 1990 voor het eerst waargenomen in Italië en inmiddels wordt hij waargenomen bij de Frans-Belgische grens. Een ander voorbeeld: het westnijlvirus kwam in 1999 binnen via JFK-airport in New York en vijf jaar later zat het in Los Angeles. Elk jaar zijn in heel de VS nu duizenden gevallen van het westnijlvirus, en honderden doden.”
Malaria is meestal makkelijk in de kiem te smoren. De muggen die malaria dragen zijn nachtbijters en daartegen helpen horren of een klamboe. Bovendien bevinden de malariaparasieten zich alleen in de mens of in de mug en niet in andere dragers, zoals vogels. Bij een uitbraak van malaria kan je de patiënten dus isoleren en de mug en de larven bestrijden. Zo blijft de ziekte beperkt tot één of een paar gevallen. Een extra verzachtende omstandigheid is dat de malariamuggen die wij hier hebben, niet zo ontvankelijk zijn voor de gevaarlijkste variant van malaria, malaria tropica, die binnen enkele dagen dodelijk kan zijn. Ze dragen meestal mildere vormen bij zich.
Het grootste risico ligt dan ook bij andere ziektes die door muggen worden overgebracht: westnijlvirus, dengue, zika en nog veel meer ziektes. Knols: “Westnijl wordt bijvoorbeeld ook overgedragen door muggen, maar verspreidt zich via vogels. Dan wordt de bestrijding veel moeilijker.” Bovendien zijn deze muggen dagbijters, en dan hebben muskietennetten en horren ook weinig zin meer. Knols: “Je kunt dus het westnijlvirus oplopen terwijl je op een terrasje in de zon aan je cappuccino zit.” En dat is geen pretje. Westnijlvirus kan uitmonden in een ernstige hersenvliesontsteking en kan soms dodelijk zijn. En we hebben in Nederland al zeven gevallen van het westnijlvirus gehad.
Dit artikel verscheen op 24 januari 2023 in Trouw
