Het op meta (= overstijgend) niveau combineren van bestaande informatie uit registraties levert verrassende inzichten op. Niks afzonderlijke boekhouding waaronder de zorgsector gebukt gaat. Maar gebruik maken van declaratiebestanden die er toch al bijgehouden worden, dat is het uitgangspunt. Het bewonderenswaardige is dat dit onderzoek het resultaat is van een uniek samenwerkingsverband. De neerslag daarvan is een verbetering van de urologische zorg in Nederland. Maar er zijn meer vergezichten. De concrete vraag die zich aandiende: Hoe vaak is er sprake van incontinentie na radicale prostatectomie (RP). Daarbij is het vóórkomen (incidentie) bepaald op basis van declaratie van incontinentiemateriaal. Auteur Maike Schepens en een aantal co-auteurs uit ziekenhuiswereld, zorgverzekeraar en dataverzamelaar VEKTIS (ik noem hier met name Judith van Erkelens ) hebben dit fraaie resultaat bereikt.
Radicaal
Een radicale prostatectomie (RP) leidt vaak tot incontinentie en impotentie. Impotentie is moeilijk objectief meetbaar en dat geldt eigenlijk ook voor urine incontinentie. Over (urine)incontinentie na een dergelijke ingreep zijn in Nederland geen landelijke onderzoeken gepubliceerd. De PROMs (patient reported outcome measurements) worden algemeen beschouwd als betrouwbaar maar zijn tijdsintensief. Het zijn grote vragenlijsten. De opgave was het op een andere manier te onderzoeken of er verschillen zijn in het optreden van incontinentie na deze operatie tussen ziekenhuizen. En of er een verband is tussen het ziekenhuis volume (aantal ingrepen per ziekenhuis) en de kans op het ontstaan van incontinentie. Daarnaast de vraag of declaratiegegevens van incontinentiemateriaal als zodanig wel bruikbaar zijn om het optreden van (urine)incontinentie na de ingreep vast te stellen. Het was een retrospectief onderzoek. Dus met de ‘achteruitkijkspiegel’, want declaraties volgen pas na de ingreep of verstrekking. Over de periode van 1 oktober 2014 tot 30 september 2015 (een jaar) werden gegevens van patiënten die een in opzet curatieve (op genezing gerichte) RP ondergingen in ogenschouw genomen. Al deze patiënten werden administratief gevolgd vanaf 4 maanden vòòr tot 15 maanden na de ingreep. Correctie voor leeftijd, eventuele lymfeklierdissectie en eventuele radiotherapie werd gehanteerd.
Databases
Uit de hulpmiddelendatabases (declaratiebestanden) van de vier grootste zorgverzekeraars werden rekeningen voor incontinentiemateriaal verzameld. De veronderstelling was dat een geregelde declaratie voor pads bij een unieke verzekerde zou kunnen wijzen op het bestaan van incontinentie. Dit noemen we een “proxy variabele”, een variabele die een afgeleide is. Nagegaan werd of er materiaal was gedeclareerd van 30-120 dagen voorafgaande aan de operatie tot 12-15 maanden na de operatiedatum. De declaratie van gemiddeld minder dan één incontinentie pad per dag werd gescoord als een profiel nul. De patiënt werd daarmee beschouwd als continent en dan werden de gegevens geïncludeerd (ingesloten) in de studie. Uitsluiting voor het onderzoek waren declaraties voorafgaande aan de ingreep, want dat zou immers kunnen wijzen op al langer bestaande incontinentie. Dus niet verband houdend met de operatie. Uitval was ook als een declaratie niet kon worden gevonden in de bestanden. Of een overlijden van patient in de meetperiode.
Statistiek
De analyse geschiedde in vier stappen. Voorspelling van de kans op incontinentie per patiënt werd statistisch berekend. Vervolgens werden de voorspelde aantallen incontinente patiënten per ziekenhuis berekend door al die individuele kansen bij elkaar op te tellen. De voorspelde aantallen werden vergeleken met de werkelijke aantallen en deze weergegeven in een gestandaardiseerde incidentie ratio (afgekort tot SIR ) per ziekenhuis. Groepering van de ziekenhuizen op afkappunten naar 50, respectievelijk 100 geopereerde patiënten per jaar leverde verrassende inzichten op. Over de genoemde periode zijn 2361 operaties geregistreerd. De steekproef omvatte 1858 patiënten die verzekerd waren bij de vier genoemde verzekeraars. Het correspondeert met 78,7% van het totale aantal. Gegevens van 268 patiënten werden uitgesloten. Daarvan 195 op basis van declaratie van incontinentiemateriaal in de periode voorafgaande. Van een aantal patiënten was van (76) onbekend of zij wel of niet incontinentiemateriaal gedeclareerd hadden, waarschijnlijk omdat ze inmiddels waren overgestapt naar een andere verzekeraar. En 12 patiënten overleden in deze meetperiode (0,6%). Bleven dus over voor analyse 1590 patiënten (67,3%) met een operatie in die onderzoeksperiode. Daarvan gebruikte 413 (26%) één of meer incontinentie pads. Gemiddelde leeftijd van de patiënten 65,1 jaar. Grote verschillen tussen ziekenhuizen onderling werden er gezien. Bij keuze van een afkappunt van 100 ingrepen/jaar/ziekenhuis is een duidelijk onderscheid te maken. Boven de 100 /jaar/ziekenhuis worden er voor verzekerden statistisch minder pad declaraties in rekening gebracht. Dat zou vertaald kunnen worden in minder optreden van urine incontinentie bij een instelling met meer dan 100 RP’s per jaar.
Registraties
Bij nadere beschouwing is dit onderzoek waarschijnlijk het eerste waarbij gebruik gemaakt is van declaraties van urine incontinentie materiaal om te gebruiken als proxy voor incontinentie na deze operatie. Samenwerking lukt op basis van een gedeeld belang: het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Gunstig bijeffect is de minimale registratielast. Het kan een blauwdruk zijn voor een zoektocht naar andere proxy bepalingen. Onderzoekers konden afleiden dat incontinentie optreedt bij gemiddeld 26% van de patiënten. Dat lijkt een aannemelijk aantal (gemiddeld variatie 8%-49% in grote studies). Een directe vergelijking met literatuur is moeilijk omdat in Nederland tumorkenmerken minder gunstig zijn (door late diagnose??). Uit eerder onderzoek blijkt dat er een duidelijk verband is tussen het operatie volume, ervaring en operatietechniek ten opzichte van de risico’s op postoperatieve incontinentie na deze operatie. Zowel volume per ziekenhuis als per uroloog zijn onafhankelijke voorspellers. Dat laatste is in dit onderzoek niet meegenomen omdat de naam van de operateur niet te af te leiden is is uit de declaratiegegevens. Immers privacy van patient en behandelaar worden gerespecteerd. Het aardige is trouwens dat de partijen die aan het onderzoek meededen zelf dit traject hebben helpen ontwikkelen.
Toekomst
Alleen (hoge) leeftijd heeft een gering maar statistisch significant (betekenisvol) effect. Er is dan meer kans op urine incontinentie! Het onderzoek kent ook zijn beperkingen. Een aantal zaken kon niet worden meegenomen zoals aan/afwezigheid van comorbiditeit, tumorkenmerken (klinisch stadium, positieve snijvlakken, bloed PSA waarden), adjuvante hormoontherapie, zenuwsparende behandeling en de techniek (open/laparoscopisch/robot geassisteerd). Beperking is ook het feit dat het historisch cohort( subgroep)onderzoek is en retrospectief, dus achteraf. Tenslotte kunnen patiënten bij ongewild urineverlies ook nog andere hulpmiddelen gebruiken (penisklem of condoomkatheter). Tenslotte kan de incontinentiemateriaal declaratie niet onverbiddelijk gelijk worden gesteld aan daadwerkelijk gebruik. Er zijn aanbevelingen voor de praktijk gedaan en de NVU (Nederlandse vereniging voor urologie) heeft juist de volumenorm voor RP’s in 2018 opgehoogd van 20 naar 50 en dat zal vanaf 1 januari 2019 verder opgehoogd worden tot 100. Een tweetal vervolgstappen zijn wenselijk: herhaling van de analyse in een recenter cohort. Daarnaast kunnen Vektis-en Hulpmiddelen registratie best nog worden vergeleken met de beschikbare PROMs gegevens.
Ik herhaal nog maar eens: dit is m.i. een doorbraak.
Vraag: What’s next? In de toekomst toevoegen van kunstmatige intelligentie ?
https://www.ntvg.nl/artikelen/hoe-vaak-incontinentie-na-radicale-prostatectomie/abstract
