Een Amerikaan met schizofrenie heeft heel andere gesprekken met de stemmen in zijn hoofd dan Indiërs of Ghanezen met dezelfde ziekte, ontdekte antropoloog Tanya Luhrmann van de Amerikaanse Stanford University na interviews met patiënten uit die drie culturen. De Amerikanen hadden allemaal een negatief beeld van hun stemmen, die vaak bedreigend, hatelijk en gewelddadig klonken. De geïnterviewden uit India en Ghana stonden doorgaans veel positiever tegenover de denkbeeldige gesprekspartners. Ze hadden er eigenlijk best een goede relatie mee. En vaak was het volgens hen de stem van een familielid of van God, terwijl de Amerikanen vooral onbekende stemmen hoorden.
In trance
Het onderzoek, dat in de zomer van 2014 werd gepubliceerd, illustreert hoe anders niet-westerse culturen kunnen aankijken tegen psychische ziekten. Vaak zien ze het niet als een ziekte, maar als contact met de spirituele wereld. En dat geldt niet alleen voor schizofrenie. Marjolein van Duijl, die als psychiater in Oeganda werkte, onderzocht een andere aandoening waarbij spiritualiteit een grote rol speelt: bezetenheid door geesten. Afgelopen oktober promoveerde ze aan de Universiteit van Amsterdam op het onderwerp.
Terwijl veel westerlingen bezetenheid alleen kennen uit films als 'The Exorcist' is het in Oeganda – en vele andere landen – een relatief normaal fenomeen. Maar het ziet er in de praktijk niet bepaald hetzelfde uit als in 'The Exorcist'. Hoe dan wel? Volgens Van Duijl begint het met klachten als hoofdpijn, lichamelijke pijnen of misselijkheid. Een medische verklaring ontbreekt en therapie heeft geen effect, waardoor de reguliere arts de patiënt niet verder kan helpen. Dan volgt een fase waarin de patiënt symbolische dromen krijgt, stemmen gaat horen, moeite krijgt met praten en bij bewegen het gevoel heeft dat iemand hem vasthoudt. Kortom, hij krijgt een sterk gevoel dat een geest hem lastigvalt. Tot slot raakt de patiënt in trance: hij maakt repeterende bewegingen en gaat praten met een andere stem – de stem van de geest, die komt vertellen waar hij mee zit of waar hij boos over is. Die trance kan worden uitgelokt tijdens rituelen bij een traditioneel genezer, maar soms gebeurt het ook spontaan.
Afscheidsritueel
Om bezetenheid beter te leren begrijpen, vergeleek Van Duijl 119 patiënten met deze verschijnselen met 71 gezonde Oegandezen. Daaruit bleek dat degenen die lastiggevallen werden door een geest vaker traumatische gebeurtenissen hadden meegemaakt in het verleden, zoals misbruik, oorlogssituaties, extreem zware leefomstandigheden of het verlies van familieleden door moord of een andere schokkende gebeurtenis.
In veel Afrikaanse culturen is het moeilijk rechtstreeks te praten over trauma’s, vertelt Van Duijl. 'Dus brengt iemand dat op symbolische manier tot uiting, via een geest. Vervolgens wordt de oplossing ook vaak gezocht via die geest.' Blijkt de geest bijvoorbeeld een tante die rusteloos is omdat bij haar begrafenis niet de juiste afscheidsrituelen zijn uitgevoerd? Dan worden soortgelijke rituelen alsnog uitgevoerd, vaak via de traditioneel genezer.
Zo’n behandeling lijkt misschien het doel voorbij te schieten, aangezien het trauma van de patiënt niet wordt benoemd – laat staan dat er gericht een oplossing voor wordt gezocht. Maar volgens Van Duijl krijgt de patiënt door die rituelen toch vaak de aandacht die hij of zij nodig heeft om zaken te kunnen verwerken. De patiënten in haar onderzoek gaven aan dat ze zich een stuk beter voelden nadat ze bij een traditioneel genezer waren geweest.
Terwijl westerse traumabehandeling is gericht op het individu, draaien traditionele methoden om het herstellen van relaties
Dat zou ook kunnen komen doordat de lokale behandelmethode veel beter aansluit bij hoe de Afrikaanse samenleving in elkaar steekt dan de westerse psychiatrie. Van Duijl: 'Terwijl westerse traumabehandeling is gericht op het individu, draaien traditionele methoden om het herstellen van relaties met de familie of gemeenschap.' Steun vanuit de gemeenschap is in veel Afrikaanse gemeenschappen heel belangrijk. De rituelen van de traditioneel genezer stellen dus niet alleen de geest gerust, maar helpen de patiënt vaak ook om zijn plekje terug te vinden binnen de gemeenschap.
I want to kill you
In zekere zin komt het verschil tussen westerse psychiatrie en de niet-westerse visie dus neer op individualisme versus collectivisme. Ook Luhrmann noemt dit in haar onderzoek onder patiënten met schizofrenie als een verklaring voor de verschillen tussen Amerikanen, Ghanezen en Indiërs.
Amerikanen (en ook Europeanen) zien zichzelf heel sterk als een individu. Voor Ghanezen en Indiërs wordt hun identiteit veel meer gevormd door hun relatie met anderen. Het gevolg is dat ze stemmen in hun hoofd ook eerder interpreteren als ‘personen’ waarmee ze op een bepaald niveau een relatie hebben. Ze voelen zich daardoor comfortabeler bij het horen van stemmen dan westerlingen, zelfs als de stem niet al te vriendelijk tegen hen doet.
Zo staat in het onderzoek het voorbeeld van een Ghanese vrouw: zij hoorde vele stemmen, waaronder twee stemmen die ze niet prettig vond. Dat waren de broer van haar echtgenoot en haar manager. Zij gaven tegenstrijdige boodschappen door als: ‘I like you. I want to kill you. I want to marry you. I want to kill you.’ Niet heel gezellig dus. Toch gaf de vrouw aan dat ze vrij normale conversaties met hen had. Ze beschouwde de stemmen gewoon als mensen die ze goed kende. En net zoals je mensen in het dagelijks leven niet kunt controleren, kun je ook hun stem in je hoofd niet volledig controleren. 'So be it', was dus eigenlijk de houding.
'So be it', was dus eigenlijk de houding
De houding van de individualistische Amerikanen bleek stukken minder berustend: zij konden heel slecht tegen het gevoel dat ze geen controle hadden over de stemmen in hoofd en zagen het als een inbreuk in hun privéwereld.
Onontgonnen terrein
Iemands cultuur kan dus een enorm effect hebben op de manier waarop hij zijn ziekte ervaart. En daardoor kan het per cultuur ook sterk verschillen welke behandeling de grootste kans van slagen heeft. Toch hebben psychiaters vaak de neiging de rol van cultuurverschillen over het hoofd te zien, stelt antropoloog Luhrmann.
De World Health Organisation rept in haar online factsheet over schizofrenie met geen woord over cultuur
Daar lijkt ze gelijk in te hebben: de World Health Organisation (WHO) rept in haar online factsheet over schizofrenie met geen woord over cultuur, en ook bij de World Mental Health Day afgelopen oktober – waar schizofrenie het thema was – leek het onderwerp ‘cultuur’ niet op de agenda te staan. In de documenten op de website van de WHO over andere aandoeningen documenten, zoals psychoses en bipolaire stoornissen, is het al niet veel anders. Van Duijl erkent dat zij zich als psychiater met haar onderzoek naar bezetenheid ook op relatief onontgonnen terrein bevindt: vanuit de antropologie werd al wel onderzoek gedaan naar dat soort culturele verklaringen voor mentale ziekten, maar vanuit de psychiatrie veel minder.
Ondertussen zijn de makers van de DSM – het bekendste handboek voor het classificeren van psychiatrische stoornissen – wel gaan beseffen dat het handboek wel érg westers georiënteerd is. Het resultaat is dat bezetenheid inmiddels wordt benoemd als ‘dissociative trance disorder’ en ‘possessive trance disorder’. Deze twee ‘nieuwe’ stoornissen zijn in de nieuwste editie, de DSM5, onder de paraplu van de ‘dissociatieve identiteitsstoornis’ geplaatst: de ziekte die de meeste mensen beter kennen als multiple persoonlijkheidsstoornis. Van Duijl had liever gezien dat de bezetenheidsstoornissen als op zichzelf staande aandoeningen in het handboek stonden. 'Er zijn wel veel overeenkomsten met de dissociatieve identiteitsstoornis, maar een naam als ‘possession disorder’ sluit beter aan bij de beleving van mensen uit andere culturen. En dat wordt nu toch een beetje overschaduwd door een westerse term.'
Tweederangs stoornissen
De westerse labeltjes en interpretaties helemaal loslaten, lijkt dus nog een brug te ver. Maar Van Duijl merkt in de praktijk wel dat er in Afrika meer aandacht is gekomen voor lokale verklaringen, óók onder Afrikaanse hulpverleners. 'Vorige zomer presenteerde ik mijn onderzoek naar bezetenheid op een congres in Mbarara, Oeganda. Daar waren psychologen, maatschappelijk werkers en psychiaters uit omringende landen. Achteraf zeiden veel mensen: "Bedankt dat je je zo hebt verdiept in onze cultuur en dit probleem zichtbaar hebt gemaakt." Vijftien jaar terug was dat voor sommigen in de lokale academische wereld echt nog een taboe. Toen was de houding: "Je moet niet denken dat wij in Afrika andere, tweederangs stoornissen hebben. We zijn niet achterlijk, onze psychoses zijn hetzelfde als in het westen." Nu is er meer openheid over het onderwerp.'
Die openheid is een mooi startpunt voor het vinden van een balans tussen westerse en niet-westerse behandelvormen. Soms betekent dat dat de westers opgeleide psychiater samenwerkingen moet aangaan met lokale genezers – zelfs al lijken hun visies in eerste instantie lijnrecht tegenover elkaar te staan. Maar bovenal betekent het dat de psychiater zich moet verdiepen in de culturele achtergrond van zijn patiënten. En dat geldt niet alleen voor psychiaters in Afrika. Alleen al het geloof in geesten speelt een rol in zo’n driekwart van de culturen wereldwijd, volgens Van Duijl. En dat is nog maar één cultureel aspect dat een rol kan spelen bij ziekten. Een beetje cultureel aanpassingsvermogen in de behandelkamer, waar dan ook ter wereld, is dus geen overbodige luxe.
