(Quote) Maar in de zes jaar die mijn opleiding tot MDL-arts tot nu toe duurt, heb ik echter niet één e-learning ontvangen in het kader van de specialisatie, aldus Geert Bulte, Maag-Darm- Leverarts in opleiding aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Hij schrijft dat in het decembernummer van het magazine (MAGMA) van deze specialisten vereniging..
Het nieuwe brein van de dokter
Dat moet dus anders. Een boek van arts en ondernemer Erik-Jan De Vlieger. Zijn doel is de patiënt de allerbeste zorg te gaan geven die maar mogelijk is, overal. Zo staat er meteen al in grote rode letters. Hoe medische kennis uit klinische netwerken valt te halen. Het beroep van arts gaat veranderen. Het boek telt 165 pagina’s onderverdeeld in 10 hoofdstukken en een apart hoofdstuk met conclusies. Het boek heeft een fraaie lay-out met veel kritische voetnoten en verwijzingen. Er is druk gebruik gemaakt van Infographics ter ondersteuning. In vijf van de tien- de helft- hoofdstukken komt in de aanhef het woord anders of andere voor. Dat is veelzeggend. De langste hoofdstukken zijn die over de gewenste wijziging in de opleiding (hoofdstuk 9) en over de diagnostiek (hoofdstuk 6). De auteur heeft een interessante levensloop. Hij specialiseerde als fysicus in de radiotherapie en werd vervolgens radioloog. Hij ging werken bij organisaties als Plexus en KPMG. Later begon hij voor zichzelf met bedrijfjes die uiteindelijk beogen om medische kennis te bundelen (Alii).
Kennis veroudert sneller
De komst van steeds meer nieuwe kennis betekent ook dat bestaande kennis steeds sneller veroudert. Dat heeft nogal wat consequenties voor de Geneeskunde. Hoe moeten we verder. Misschien is big data een oplossing. Elke patiënt draagt dan bij aan onderzoek, waarmee big data echt volwassen wordt.Opleiden betekent ook minder uit het hoofd leren. De auteur constateert dat tot voor kort het gemiddeld zeventien jaar duurt voor nieuwe inzichten leidden tot aanpassing in klinisch handelen. Dat is nu wellicht beter, maar toch. De auteur is geïnspireerd en geschokt door een casus uit zijn eigen omgeving. Een jongetje overleed aan een snel progressieve herpesinfectie, waarbij later bleek dat het ziekenhuisprotocol daarin niet had voorzien omdat het al gedateerd was.Elders was er al een nieuwere versies in gebruik waarin nadrukkelijk met deze mogelijkheid werd rekening gehouden. Dat kan kennelijk dus per ziekenhuis verschillen!
Het beroep van arts verandert
De conclusie moet zijn dat het beroep van arts gaat veranderen. Er komt een andere omgang met kennis. Als je alleen al ziet hoe exponentieel het aantal publicaties op PubMed toeneemt. Steeds meer artsen worden er opgeleid op andere continenten en dat geeft ook weer toename van publicaties. We kunnen van elke patiënt leren en dat levert -indien vastgelegd- heel veel informatie op. Uit analyse van deze informatie (die we big data noemen) komen nieuwe inzichten (correlaties of causaliteiten) naar voren. Zoals bijvoorbeeld het vaststellen van een onverwacht diabetogeen effect van de combinatie van pravastatine en paroxetine. Leuk is dat in deze kolommen een Nederlandse innovator (PACMED) wordt genoemd die actief is op dit terrein. De gezondheidszorg is ook heel breed, denk alleen maar aan doelgroepen als kinderen, vrouwen, ouderen en migranten met allemaal weer een eigen problematiek. Het ‘gewone’ wetenschappelijke onderzoek heeft voor deze groepen geen oplossing, omdat ‘gewoon’ veelal betekent dat het gaat om onderzoek bij mannen van middelbare leeftijd. Via Big Data van zoveel mogelijk patiënten kunnen we de gewenste nieuwe kennis genereren. Dat is dan de opmaat naar ‘personalized medicine’, maatwerk toegesneden op het individu. Erik-Jan Vlieger stelt dat als we groepsintelligentie niet ontwikkelen, dan neemt de computer het over. Dan wordt de arts meer doener dan denker. Als de klinische netwerken wél van de grond komen, dan blijft de arts ook denker. Krachtig blijkt de combinatie van klinisch netwerk plus computer intelligentie. Inmiddels zijn er ook online diagnostische hulpmiddelen die helpen bij het stellen van diagnoses. In het boek een pleidooi voor het scheiden van diagnostiek en therapie want die hebben elk hun eigen behoeften.
Beperkingen zijn er
Het combineren van symptomen kan leiden tot het stellen van een diagnose. Daarvoor zijn inmiddels dus ondersteunende tools. Maar deze hebben vaak geen informatie over de voorgeschiedenis van de betreffende patiënt, zijn tamelijk statisch en niet gekoppeld aan het elektronisch patiëntendossier. Lastig is dus het individuele aspect. Kennisgedreven handelen helpt de dokter wel zoals blijkt uit de DICA database die feedback geven aan artsen over hun prestaties. Uitkomsten worden vergeleken (benchmark). Het belang van een klinisch netwerk wordt ook hiermee duidelijk.
Delegeren en informeren
Delegeren geeft taakverlichting. Delegeren naar ICT en naar derden (ondersteuners). Maar ook informeren. Kennis bij patiënten verhogen helpt daadwerkelijk. Neem als voorbeeld het feit dat patiënten denken dat hoesten maar 5-9 dagen mag duren, terwijl dat in werkelijkheid gemiddeld 18 dagen is. Deze wetenschap vermindert onnodig doktersbezoek en zelfs antibioticagebruik. Andere aspecten komen dankzij patiënten inzet ook in focus zoals vermoeidheid bij reuma. PROMS als meetinstrument voor patiëntbeleving levert een bijdrage. Interessant is ook de gedachte dat elke patiënt zou kunnen bijdragen aan wetenschappelijk onderzoek via big data. Dat hoeft dan niet multicenter te zijn maar kan ook hypothese-georiënteerd zijn. Informed Consent (toestemming) dient te worden gevraagd.
Halfwaardetijd
De halfwaardetijd van kennis loopt enorm terug, waardoor er steeds meer studietijd nodig is bij te blijven. Dat loopt tegen grenzen aan. Multidisciplinair werken is een oplossing. Maar ook zijn andere mogelijkheden denkbaar. Stel dat de orthopedisch chirurg zelf de diabetes van zijn operatiepatiënten gaat begeleiden? Kan de IC-arts niet zelf een röntgenfoto beoordelen? Dat is kennis rond patiëntengroepen groeperen. De hoofdbehandelaar meer laten doen. Multidisciplinair indicatiestelling of multidisciplinair therapie scheiden. Verschuiven van grenzen tussen specialismen. Andere carrièreperspectief voor artsen verkennen.. Een tweede specialisatie in het latere leven? De huisarts onbeperkt toegang tot tweedelijns voorzieningen. Arts in meerdere netwerken en meerdere rollen. Versmallen zorgportfolio van instellingen enz. Het gaat dus om de herinrichting van het zorglandschap.
Dapper
Ik vind het een dapper boek. Want er worden heilige huisjes geslecht. Onvermijdelijk is dat ik spontaan wat kritische noten heb over dit boek. Al ben ik mij bewust van het feit dat ook de halfwaardetijd van mijn inzichten een beperking vormt. Ik meen hier en daar te kunnen ervaren dat het boek door een ondersteunend specialist (radioloog) is geschreven en niet een poortspecialist. Zo mis ik de relevantie van de inzet van klinische blik en intuïtie, die protocollen doorbreekt. Daarover had ik meteen al een gezonde discussie met de auteur, die wijst op het gevaar van werken volgens intuïtie. Daar zit zeker iets in. Misschien bedoel ik de optelsom van zintuigelijke ervaringen (bewust en onbewust). Wat te denken van geur (soms diagnosticum), geluid (spraak), visueel (mobiliteit), context (begeleiders) enz. enz. Een timmermansoog? Onbedoeld geeft KNO arts Markus Oei hiervan een voorbeeld op social media (Twitter). Zie printscreen weergave. Probleem is ook dat patiënten vaak onder meerdere categorieën tegelijk zijn te vatten. Dat schuurt met protocollering. Protocollen die ook duidelijk rigiditeit in zich dragen, ook al zullen ze steeds beter en actueler worden (zelflerend)..En wat betreft ‘acute zorg’: het aantal “acute loketten” is al flink verminderd door saneringen en fusies. Fusies waarover ook onlangs weer door de ACM (Autoriteit Consument & Markt) het nodige is gezegd. Het zou natuurlijk toch mooi zijn om een tijdpad te creëren of een een proef/ pilot te baseren op nieuwe inzichten. Wat betreft loopbaanplanning zou overstappen voor artsen ook gemakkelijker moeten worden. Als er uitzicht is op een gevarieerde loopbaan is het wellicht zelfs een uitdaging om een tijdje in een regionaal ziekenhuis te werken. Dan hoeft dat geen ‘eindstation’ te zijn. Vermeldenswaardig is de fraaie website met een flink aantal animaties. Ik hoop dat dit boek een groot succes wordt en vele nieuwe geactualiseerde versies krijgt.
https://www.linkedin.com/pulse/het-effect-van-samen-beslissen-vs-protocolgeneeskunde-markus-oei/
https://hetnieuwebreinvandedokter.nl
http://www.hetgrootstekennisplatformvannederland.nl/erik-jan-vlieger
https://www.alii.care/about/alii-radiology.vm
https://www.alii.care/engine/dashboard/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3216673/
https://www.humandx.org/join/profile?stakeholder=clinician
NB. Ten behoeve van een recensie is door uitgever BSL een exemplaar van dit boek beschikbaar gesteld.
