Patiënten die pijn op de borst hebben, worden al snel verdacht van acuut coronair syndroom (ACS), maar in de praktijk blijkt dat al jaren heel veel patiënten onnodig naar het ziekenhuis worden gebracht (2). ‘Ze gaan met toeters en bellen naar het ziekenhuis, maar staan een uur later weer buiten’, legt Camaro uit. ‘Dat is voor hen en voor het ziekenhuis heel vervelend. Patiënten krijgen veel stress en ambulances zijn hierdoor onnodig bezet, net als plekken op de SEH en die zijn er al niet veel. Daardoor ontstond in 2018 het idee om dit efficiënter te doen door het inventariseren van laagrisicopatiënten. Dat kan middels een vragenlijst en troponineprikken door de ambulanceverpleegkundige. Dit betekent voor het personeel in de ambulance wel een extra handeling, maar hierdoor zijn die ambulances wel weer sneller beschikbaar. Dit bespaart meer dan 600 euro per patiënt, er zijn 50.000 tot 60.000 patiënten met laagrisico, dan is dat in totaal bijna 40 miljoen euro per jaar.’
Vrijwillig
Tijdens de studie in Gelderland en Zeeland werd patiënten gevraagd of ze hieraan mee wilden werken. Hen werd rustig en goed uitgelegd wat het betekende, veel patiënten bleken dit wel te willen vertelt Camaro: ‘Een ervaringsdeskundige uit de Harteraad (3) gaf advies aan de ambulanceverpleegkundigen voor het omgaan met patiënten die pijn hebben en zich afvragen of ze niet naar het ziekenhuis moeten. Leg uit dat er goed naar je wordt gekeken of je wel een laagrisicogroep bent. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de afgenomen vragenlijst, maar ook uit het troponinegehalte in je bloed dat uit de test komt. Mede door de goede vragenlijst, het rustig omgaan met de patiënten en hen de keuze latend, haalden we de inclusie. We hadden 866 participanten nodig, anders konden we de resultaten niet vergelijken. Door corona was er wel enige vertraging, maar het hele onderzoek is in drie jaar afgerond.’
Vijf ambulanceregio’s
Nadat bekend werd dat dit onderzoek in Gelderland zou plaatsvinden, kwam het Witte Kruis met de vraag of zij mee konden doen. Zij zitten in Zeeland en Noordoost-Gelderland, waardoor deze studie in vijf ambulanceregio’s kon plaatsvinden. ‘We hebben inmiddels een goede samenwerking met het Witte Kruis. Zeeland ligt niet om de hoek hier, maar hierdoor konden we de toepasbaarheid beter testen. Vooral ook omdat de aanrijtijden tot het ziekenhuis daar relatief lang zijn. Er zijn ook best veel regio’s waar de ambulance al een troponinemeter heeft, soms zijn dat wel verschillende systemen. Daarom hebben we een landelijke werkgroep Prehospitale triage / pijn op de borst opgezet om hierin uniformiteit te krijgen en via een landelijke consensus te werken. Die werkgroep wordt door het Radboudumc in Nijmegen en het LUMC in Leiden geleid. In die werkgroep hebben we alle onderzoeksgroepen aan tafel die zich bezighouden met de prehospitale triage. Dus niet alleen cardiologen, maar ook huisartsen en de ambulancedienst. Daarmee willen we voor een richtlijn zorgen zodat dit wordt omarmt en financiering aangevraagd kan worden. Er moet natuurlijk ook extra budget voor de ambulances vrijkomen. Daar hopen we dit jaar stappen in te maken. Voor de ambulances die er nog niet mee zijn uitgerust, willen we dit jaar kijken of we met de resultaten en de combinatie van vragenlijst met troponinemeter ook overige ambulances gaan voorzien.’
Reacties
‘De resultaten presenteerden (4) we op het Europese Congres voor Cardiologie (ESC) in augustus 2022 in Barcelona, , waarna er meteen reacties kwamen van landen met verre afstanden tussen patiënten en ziekenhuis, zoals Finland. Daar is de aanrijtijd ver, hen scheelt dat veel. Dat maakt dat ambulances sneller weer beschikbaar komen. In Denemarken waren al zulke studies gedaan, meer gericht op welke patiënten meteen naar een Dottercentrum konden en welke naar het ziekenhuis. Wij zijn in Nederland de eerste groep die dit onderzoek doet naar de kosten en naar de veiligheid. Minister Kuipers van Volksgezondheid schreef er zelfs een LinkedIn-post over.’
C. (Cyril) Camaro. Cardioloog Radboudumc
Toekomst
Het blijft niet bij dit onderzoek. De vragenlijst wordt onderzocht, kan die nog beter? Ook een kosteneffectiviteitsanalyse wordt gedaan, over twaalf maanden. ‘Die kun je alleen doen als je ook een kwaliteit van leven vragenlijst hebt, daar wordt ook naar gekeken. Daarnaast willen we ook onderzoeken hoe het twaalf maanden later met die patiënt gaat. Er loopt ook een andere vervolgstudie om te kijken naar het geslacht. Zijn er verschillen tussen mannen en vrouwen? Vrouwen presenteren zich anders qua klachten. We onderzoeken ook of het anders is als een arts de vragenlijst afneemt of een ambulancemedewerker. Er staan nog veel vervolgstudies op de rit. De stip op de horizon is voor ons dat dit standaardzorg wordt op de ambulance. Bij onzekerheid kan er overlegd worden met het ziekenhuis, dat vraagt om een goede samenwerking en dat is precies wat het integraal zorgakkoord wil.’
Methoden en resultaten
Deze door de onderzoeker geïnitieerde, gerandomiseerde klinische studie werd uitgevoerd in vijf ambulanceregio’s in Nederland. Vermoedelijke NSTE-ACS patiënten met een HEAR (History, ECG, Age, Risk factors) score ≤3 werden gerandomiseerd naar pre-hospital rule-out met POC troponine-meting of directe overdracht naar de ED. De berekening van de steekproefgrootte was gebaseerd op de primaire uitkomst van 30-daagse zorgkosten. De secundaire uitkomst was veiligheid, gedefinieerd als 30-dagen major adverse cardiac events (MACE), bestaande uit ACS, ongeplande revascularisatie of overlijden door alle oorzaken. In totaal werden 863 deelnemers gerandomiseerd. De gezondheidszorgkosten waren significant lager in de prehospitale strategie (€1349 ± €2051 vs. €1960 ± €1808) met een gemiddeld verschil van €611 [95% betrouwbaarheidsinterval (CI): 353-869; P < 0,001]. In de totale populatie waren de MACE vergelijkbaar tussen de groepen [3,9% (17/434) in de prehospitale strategie vs. 3,7% (16/429) in de ED-strategie; P = 0,89]. In de uitgesloten ACS-populatie waren de MACE zeer laag [0,5% (2/419) vs. 1,0% (4/417)], met een risicoverschil van -0,5% (95% CI -1,6%-0,7%; P = 0,41) in het voordeel van de prehospitale strategie.
Referenties
1 Camaro C, Aarts GWA, Adang EMM, et al. Rule-out of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome by a single, pre-hospital troponin measurement: a randomized trial; Eur Heart J 2023 Feb 9 ehad056. [link to https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad056]
2 Van Dongen DN, Fokkert MJ, Tolsma RT et al. Value of Prehospital Troponin Assessment in Suspected Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome; PMID: 30262402 DOI: 10.1016/j.amjcard.2018.07.037. [link to https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30262402/]
3 Harteraad is een expertisecentrum voor het leven met hart- en vaataandoeningen voor patiënten en hun naasten. [link to https://harteraad.nl/]
4 Aarts G. Pre-hospital rule-out of non ST-segment elevation acute coronary syndrome by a single point-of-care troponin in low-risk patients: the ARTICA randomised trial. [link to https://esc365.escardio.org/presentation/255408]
Eerder verschenen in Topic
