Een op het oog doodsimpele vraag leidt bij menig organisatie tot gedoe. Waar ik die cijfers vandaan heb, vraagt een woordvoerder van de Landelijke Huisartsen Vereniging enigszins argwanend. Hoe ik erbij kom dat het percentage huisartsen dat een euthanasie heeft uitgevoerd van 86 procent in 2017 is gedaald naar 80 procent in 2021, snibt de persvoorlichter van artsenfederatie KNMG. Waar ik mij op baseer, vraagt een medewerker van de Huisartsopleiding Nederland verbaasd. Heel simpel. Die cijfers zijn te vinden in de jaarverslagen van de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE).
Stress
Voor de woordvoerders van al die organisaties lijken die cijfers nieuw. En op de vraag of zij een idee hebben waarom huisartsen een steeds minder groot aandeel hebben in de uitvoeringen, komt geen eenduidig antwoord. Allen reageren vooral defensief. En zeggen dat het aantal euthanasieverzoeken en uitvoeringen stijgt en dat huisartsen onder een enorme werkdruk gebukt gaan. Daar is geen woord aan gelogen. Volgens de RTE werden vijf jaar geleden 6585 gevallen van euthanasie gemeld en in 2021 ging dat om 7666 gemelde gevallen. Een stijging van dik 16 procent. En qua stress… De demonstraties afgelopen zomer tegen de hoge werkdruk van huisartsen omdat ze er steeds meer taken bij krijgen, staan eenieder ook nog helder voor de geest.
Dit voorjaar deed de artsenfederatie KNMG een peiling onder hun artsenpanel naar de bereidheid om euthanasie uit te voeren. Voor het overgrote deel (83 %) is die bereidheid het afgelopen jaar niet veranderd. Maar twaalf procent geeft aan minder bereid te zijn vanwege de psychische en emotionele belasting die euthanasie met zich meebrengt. Ook de druk van patiënten die euthanasie ‘eisen’ en persoonlijke ontwikkelingen en ervaringen speelden mee om verzoeken niet in te willigen, zo blijkt uit de peiling.
Geen ervaring
Een jaar eerder deed het Expertisecentrum Euthanasie een soortgelijke rondvraag. Zij wilden weten waarom artsen doorverwijzen naar het Expertisecentrum en niet zelf hun patiënt helpen. De woordvoerder benadrukt dat het om een peiling gaat, en geen groot wetenschappelijk onderzoek. Maar de cijfers geven een aardig inkijkje. Bijna een derde van de artsen heeft persoonlijke en/of principiële redenen om geen euthanasie te doen. En bijna 60 procent verwijst door naar het Expertisecentrum omdat hij of zij twijfelt over de zorgvuldigheidseisen en/of geen ervaring met euthanasie heeft.
“Ik denk dat het dalende aandeel van huisartsen komt omdat beginners koudwatervrees hebben en anderen geen zin hebben in alle rompslomp’’, reageert huis- en SCEN-artsHenk Kuiper onomwonden. Hij is de initiatiefnemer van het zogeheten ‘Hoogeveense model’. In die Drentse gemeente werken huisartsen sinds tien jaar samen bij euthanasieverzoeken. Aanleiding was de vorming van twee nieuwe maatschappen. Zeven huisartsen bleken geen euthanasie te willen doen. Om de druk voor de huisartsen die zo’n verzoek wel honoreren niet te hoog te laten worden, gingen de maatschappen samenwerken “We maakten samen duidelijke regels, en dat werkt. En het leuke: drie van de dokters die geen euthanasie wilden uitvoeren, willen dat nu wel voor hun eigen patiënten doen.’’
Koudwatervrees
Kuiper is ervan overtuigd dat kennis en ervaring een huisarts helpen om van mogelijke ‘koudwatervrees’ te genezen. Iets wat ook blijkt uit de peiling van het KNMG-artsenpanel. Vijf procent van de artsen geeft namelijk aan meer bereid te zijn om een euthanasieverzoek in te willigen door persoonlijke ontwikkeling en ervaring. “Het uitvoeren van euthanasie is een emotionele belasting. Huisartsen kunnen daar best wat ondersteuning in gebruiken’’, zegt Kuiper. De artsenfederatie en de LHV zouden hierin moeten voorzien, vindt hij. “Maar die doen weinig om de drempel te verlagen.’’
Wellicht dat het Expertisecentrum Euthanasie daarom een forse stijging ziet – vorig jaar maar liefst 28 %- in de vraag van artsen en andere medici naar een consulent euthanasie. Zo’n consulent geeft advies, beantwoordt vragen en begeleidt een arts eventueel in het euthanasietraject. Kuiper vindt dat zijn beroepsorganisaties het laten afweten. “De KNMG is zelfs heel terughoudend als het om euthanasie gaat. Hun eigen tuchtregels zijn jarenlang nota bene strenger geweest dan de wet! Dat schrikt artsen af.’’
Strenger en strikter
De artsenfederatie is inderdaad conservatief. De normen van de KNMG rondom euthanasie bij mensen met vergevorderde dementie bijvoorbeeld, waren tot eind vorig jaar strenger dan de euthanasiewet. En ook strikter dan het oordeel van de Hoge Raad. In de zogeheten koffie-euthanasie liet de rechter in 2020 onverbloemd weten dat euthanasie mag worden verleend als de patiënt door dementie de doodswens niet meer kan bevestigen. De KNMG dacht daar anders over. Pas eind vorig jaar werd de eigen richtlijn aangepast.
En die nieuwe richtlijn is ‘niet van A tot Z helemaal hetzelfde als de geactualiseerde EuthanasieCode van de RTE’, vertelt een woordvoerder van de commissie. Zo wil de KNMG dat bij euthanasieverzoek van een psychiatrisch patiënt twee psychiaters zich over het verzoek buigen, terwijl de RTE één psychiater voldoende vindt. Een SCEN-arts velt namelijk ook nog een oordeel. De RTE maakt zich zorgen over de verwarring die zo kan ontstaan. In het jaarverslag van 2021 schrijft de toetsingscommissie: ‘Voorkomen moet worden dat artsen het slachtoffer worden van onenigheid tussen de verschillende autoriteiten op het gebied van euthanasie’.
Ruggesteun
Op de vraag of de verwarring waar de RTE voor vreest, en de immer huiverige houding van de KNMG als het over euthanasie gaat, artsen kan afschrikken en onzeker maken, is het antwoord: Ja. Al gebruikt de woordvoerder van de federatie een wolligere formulering: “Mogelijk dat artsen die twijfelen over het wel of niet uitvoeren van euthanasie meer ruggensteun voelen nu de nieuwe KNMG-richtlijn er is. Zij zullen nu wellicht eerder geneigd zijn te onderzoeken of euthanasie bij mensen met vergevorderde dementie een mogelijkheid is.”
Zou daar het antwoord kunnen liggen op de vraag waarom het aandeel huisartsen daalt in de euthanasiepraktijk? Of zijn er nog heel andere redenen? Huisarts Henk Kuiper bijvoorbeeld, vermoedt dat de acht huisartsenopleidingen steken laten vallen. Claudia Lobo, hoofd vervolgopleiding tot huisarts van het Radboudumc en woordvoerder namens de acht opleidingen, laat zich dat geen twee keer zeggen. Binnen een paar dagen consulteert zij al haar collega’s en komt met een uitgebreid overzicht van wat er in alle opleidingen wordt onderwezen over euthanasie. Lobo: “Wij betwijfelen ten zeerste dat de afnemende rol van huisartsen iets te maken heeft met het onderwijs. Bij elke huisartsenopleiding komt euthanasie uitgebreid aan bod en stimuleren we de huisartsen-in-opleiding en opleiders om als het maar even kan de studenten mee te laten doen in de gesprekken over euthanasie en eventueel bij een uitvoering aanwezig te zijn.’’
Expertisecentrum
De huisarts-in-opleiding van huisarts Frans Geels in Leidschendam lacht heel hard. “Er is veel aandacht voor euthanasie in de opleiding. Misschien zelfs een beetje heel erg veel. Ik wil arts worden om mensen te genezen. Niet om ze te doden.’’ Ik spreek de twee om hen een paar mogelijke verklaringen voor het dalende aandeel van huisartsen voor te leggen. Geels erkent meteen dat een terughoudende houding van de KNMG niet stimulerend werkt. Maar hij begint ook onmiddellijk over de toename van het aantal verzoeken –‘voorheen deed ik twee euthanasieën per jaar. Nu had ik er alleen al in januari drie’- en over de moeite die hij heeft met de verzoeken als het gaat om voltooid leven. Verzoeken die hij steeds vaker krijgt. Iets wat ook Lobo noemt. “Onder huisartsen neemt de twijfel toe en daarmee de bereidheid tot uitvoering af, als het gaat om euthanasie bij dementie, psychiatrische problemen of klaar met leven problematiek’’, laat zij weten. “Juist voor die gevallen is het Expertisecentrum in het leven geroepen.’’
Dat zou een logische verklaring zijn voor de grotere rol die het Expertisecentrum speelt. Uit de cijfers van de RTE blijkt dat het centrum in 2017 11 procent van alle gevallen van euthanasie voor hun rekening nam en vorig jaar bijna 16 procent. Dat levert volgens de woordvoerder van het Expertisecentrum, geen grote problemen op. Al is er wel een wachtlijst voor mensen met een psychiatrische ziekte die euthanasie willen. Een wachtlijst die ook het ministerie van VWS zorgen baart. Daarom faciliteert het ministerie het opzetten van een landelijk expertisenetwerk voor de ggz. Zodat psychiaters hun eigen patiënten met een doodswens helpen, en hen niet automatisch doorverwijzen naar het Expertisecentrum.
Begripvoller
Toch is die verklaring minder logisch dan ie lijkt. De grotere rol van het Expertisecentrum zit ‘m namelijk niet alleen in de stijging van het aantal complexe euthanasieverzoeken, maar ook in een stijging van het aantal euthanasieverzoeken die eigenlijk bij de huisarts thuis horen. Het jaarverslag van het Expertisecentrum laat zien dat in 2017 20 tot 25 procent van de doorverwijzingen minder complex waren. Vijf jaar later ging dit om 43 procent. “Dat is niet goed, want daar is het Expertisecentrum niet voor bedoeld’’, reageert huisarts Frans Geels. De woordvoerder van de LHV is iets begripvoller. “Het aantal euthanasieverzoeken groeit zo hard, dat huisartsen het niet meer aankunnen. Daarom verwijzen ze door.’’
Minister Ernst Kuipers heeft niet het idee dat dit doorschuiven tot problemen leidt. Althans, die berichten bereiken hem niet. Desondanks heeft hij besloten dat in de vierde evaluatie van de Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL) extra aandacht zal worden besteed aan de toename van het aantal euthanasiegevallen. En dan met name aan wat die stijging betekent voor de houding van artsen ten opzichte van het uitvoeren van euthanasie. De resultaten van die evaluatie worden komend voorjaar verwacht. Nog even geduld dus.
Dit verhaal verscheen eerder in Relevant, het onafhankelijke kwartaalblad van de NVVE
