Stop niet zonder advies met uw antistollingsmedicijn dabigatran, rivaroxaban of apixaban..
Persbericht Internisten
De uitzending van het radioprogramma Argos van zaterdag 28 februari 2015 heeft onrust doen ontstaan onder patiënten die nieuwe antistollingsmiddelen (NOAC's) gebruiken. Er meldden zich al ongeruste patiënten bij poliklinieken interne geneeskunde in verschillende ziekenhuizen. De Nederlandse Internisten Vereniging waarschuwt, evenals de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, dat het een risico kan opleveren als patiënten zonder overleg stoppen met hun medicatie.
In totaal werd 45 maal een overlijden gemeld
NOACs
Het programma ARGOS berichtte over onnodige doden door gebruik van deze NOAC’s. NOAC’s kunnen onder andere aan patiënten met een diepe veneuze trombose – ‘trombosebeen’- of longembolie worden voorgeschreven conform de geldende richtlijnen. Antistollingsmiddelen voorkomen een terugkeer of uitbreiding van de trombose of longembolie. Zoals bij alle geneesmiddelen, kan gebruik van antistollingsmiddelen risico’s met zich meebrengen.
Het belangrijkste risico van antistollingsmiddelen is dat men een grotere kans heeft op bloedingen. Uw internist heeft de reden om antistollingsmiddelen te gebruiken (dit is het voorkómen van uitbreiding of terugkeer van trombose of longembolie) zorgvuldig afgewogen tegen het risico op bloedingen. Uit onderzoek is gebleken dat bij patiënten met een trombosebeen of longembolie de nieuwe antistollingsmiddelen NOAC’s voordelen bieden ten opzichte van de oudere antistollingsmiddelen. Zo is de kans op een hersenbloeding tot 50% lager. Dit is de reden dat de internist met de patiënt samen ‘op maat’ de voordelen en risico’s afwegen om tot een beslissing te komen voor gebruik van een bepaald antistollingsmiddel.
LAREB
ARGOS krijgt haar gegevens over het aantal overleden patiënten van het bijwerkingeninstituut LAREB. De conclusie dat het overlijden van patiënten rechtstreeks een gevolg was van het gebruik van NOAC’s is niet zondermeer te trekken op basis van de door het LAREB verstrekte gegevens. Dit wordt ook door het LAREB bevestigd. Bovendien ontbreken er ter vergelijking gegevens van het aantal patiënten dat overleden is tijdens gebruik van de oudere antistollingsmiddelen. Het risico op bloedingen bij oudere antistollingsmiddelen was immers een van de redenen om nieuwe middelen te ontwikkelen.
Maatwerk
Concluderend hebben de nieuwe antistollingsmiddelen NOAC’s voor patiënten met een trombosebeen of longembolie voordelen ten opzichte van de oudere antistollingsmiddelen, maar ook risico’s zoals elk ander antistollingsmiddel. Daarom is het belangrijk om per patiënt een verantwoorde keuze voor een bepaald middel te maken. Gezien de eerder gemaakte verantwoorde keuze is er nu geen reden om vervroegd te wisselen van medicijnen. Het is wel goed dit tijdens het volgende bezoek nogmaals met de behandelend arts te bespreken. Belangrijk is dat patiënten niet zomaar stoppen met het slikken van antistollingsmiddelen, maar in overleg treden met hun behandelend arts.
Mijn commentaar
Mogelijk zijn er nog aspecten onvermeld. Kennelijk blijken 45 patienten te zijn overleden tijdens het geregistreerd gebruik van NOAC's (update 02 maart 2015) . De overheid heeft vanwege de financiele aspecten een rol gespeeld bij de introductie, zoals destijds ook door mij beschreven. Er zijn grote verschillen tussen de behandelingsvormen. De orale anticoagulantia cumarine (zoals sintrom en Marcoumar) worden gecontroleerd (INR) via de Trombosedienst. Bij de NOACs is deze labcontrole overbodig geworden.
Maar het is denkbaar dat in de loop der tijd daarmee ook de therapietrouw (compliance/adherence) van de NOAC-gebruiker is teruggelopen. Dat zou kunnen leiden tot een toename van (cardiovasculaire) sterfte bij de geregistreerde gebruikers van NOACs. Een tweede aspect is dat in beide groepen, ook gebruikers van maagmiddelen (protonpompremmers) zullen voorkomen. Een aspect dat bij de analyse van de sterfgevallen ook een factor zou moeten zijn. bijvoorbeeld wanneer de sterfte berust op een massale bloeding. Het overzicht dat op de website van LAREB staat, vermeldt geen nadere gegevens aangaande sterfteoorzaak, co-morbiditeit of co-medicatie.
Die zullen wel merendeels bekend zijn veronderstel ik. Het belangrijkste probleem is dat we niet zullen weten of deze patienten beter af zouden zijn geweest met de tot voor kort algemeen gebruikelijke behandeling (cumarines). Terecht wijst het persbericht daar op, want het betreft individuele meldingen in het kader van monitoring en geen (vergelijkende) studieopzet.
