De zorgverminderaars

Het is maandagochtend een uur of tien in de poli-spreekkamer van Piet van Riel, in het splinternieuwe gezondheidscentrum te Oss. De reumatoloog is in gesprek met een van zijn vaste patiënten, mevrouw Gijsen. Hij kijkt haar vriendelijk aan terwijl hij vertelt dat ze zo’n 150 minuten beweging per week nodig heeft. “U zit nu aan zestig minuten hydrotherapie. Het zou echt verstandig zijn als u probeert wat meer te doen.”

“Ja, maar ik fiets hard en ik moet zeker twee keer per dag twee trappen op. Telt dat ook mee?”

“Jazeker”, haast Van Riel zich, “dat telt mee.”

“En verder ben ik nou eenmaal niet zo sportief. Nooit geweest ook.”

“Oke, maar die hydrotherapie werkt dus voor u. En de medicatie verdraagt u goed?”

“Jazeker, krijg ik straks een recept mee? Ik gebruik die pillen dagelijks en anders moet ik paracetamol nemen.”

“Hoe minder u etoricoxib gebruikt, hoe beter. Twee of drie keer per week is winst.”

“Ja”, zegt mevrouw Gijsen, “maar vooral in de winter, als de pijn het meest opspeelt, wil ik graag regelmaat.”

“Nou, dan wacht u gewoon met minderen tot de winter voorbij is. Heeft u het systeem waar ik vorige keer op wees nog ingekeken?” Van Riel doelt op de nieuwe persoonlijke gezondheids omgeving (PGO). Een online omgeving waarin patiënten zelf hun medische gegevens kunnen beheren.

“Dat met die enquête? Dat ga je niet even vijf minuten zitten doen.”

“Zit u nooit achter de computer?”

“jawel. Ik snap ook wel dat het allemaal nuttige informatie is voor jullie…”

“Het is ook voor u hè?”

“ja, maar het heeft ook nadelen…”

“Nou, daar komen we dan nog wel eens op terug. Laten we over drie maanden weer afspreken.”

Proeftuin

“Iedere patiënt is weer anders”, zegt Van Riel droog als hij haar heeft uitgelaten. En ze passen niet allemaal naadloos in de werkwijze waar hij, sinds zijn komst naar de reuma-afdeling van Bernhoven, nu een jaar of vijf mee bezig is.

“Voor veel patiënten is die driemaandelijkse frequentie niet meer nodig. Die kunnen, nadat ze goed zijn ingesteld op hun medicatie, eventueel terug naar de huisarts. En ze kunnen zelf heel veel doen om het leven met reuma en/of artritis beter te maken. Alleen wordt dat vaak nog niet goed gefaciliteerd.”

Dit artikel lees je gratis. Als het bevalt kun je onderaan een kleine bijdrage doen, zodat ik dit soort artikelen kan blijven schrijven

Van Riel, die het leeuwendeel van zijn carrière aan het Radboudumc in Nijmegen doorbracht en daar nog steeds een professoraat bekleedt, vond in de herfst van zijn loopbaan bij Bernhoven de perfecte proeftuin om de reumazorg in te richten zoals hij die voor ogen had. “Bernhoven werkt nauw samen met de huisartsen in deze regio. Wat we vooral doen is het teruggeven van de regie aan de patiënt.”

Hij zette een zelfmanagement-poli op, waarbinnen ondertussen 110 patiënten zich laten ‘opleiden’ door verpleegkundigen. Want de sleutel voor zelfmanagement is voorlichting. “We leren ze hun eigen keuzes maken. Bespreken de opties voor zorg en de gevolgen daarvan; leren ze werken met de persoonlijke gezondheids omgeving; kijken met ze hoe ze hun leven optimaal kunnen inrichten met hun aandoening en begeleiden ze daarin.”

De reuma-werkwijze van Van Riel is een van de honderd initiatieven die sinds 2014 zijn opgestart binnen Bernhoven, een middelgroot streekziekenhuis in het Brabantse Uden met 320 bedden, 140 medisch specialisten en 2000 (1467 fte) medewerkers.

Dat jaar koos Bernhoven voor een nieuwe aanpak: het reduceren van de kosten door in te zetten op een betere kwaliteit van de zorg.

Dat klinkt als een sprookje, of een gelikte marketingpitch. En dat is het deels ook. Door zorgverzekeraar VGZ wordt Bernhoven op handen gedragen, als vlaggenschip voor de werkwijze waarmee VGZ de zorgkosten in Nederland in bedwang hoopt te houden: Zinnige Zorg. Er zijn commercials gemaakt, er zijn in de meeste grote kranten artikelen geschreven en er is zelfs een kaartspel verschenen rond de Zinnige Zorg-verbeterprojecten.

Besluitvorming

De resultaten die Bernhoven presenteert, liegen er dan ook niet om. Zo heeft het Brabantse ziekenhuis ervaren medisch specialisten vrijgemaakt voor acute zorg. Dat is weliswaar een investering, maar veel patiënten worden er sneller door geholpen en het aantal mensen dat vanaf de spoedeisende hulp alsnog in een duur ziekenhuisbed terecht komt, is teruggelopen met 15 procent.

Patiënten op de acute opname afdeling krijgen binnen 48 uur hun diagnose, wat zeer snel is.

Het totaal aantal operaties was in 2016 al teruggelopen met 14 procent. De verpleegduur met 22 procent

De oogzorg bij Bernhoven wordt tegenwoordig voor 70 procent door optometristen verzorgd, die 50 euro per consult kosten in plaats van 250. Gevolg: kortere wachttijden en nog maar vier oogartsen in dienst, in plaats van de oorspronkelijke zes.

Het aantal heupvervangingen daalde met zo’n 20 procent en de ligtijd in het ziekenhuis gemiddeld per patiënt voor die ingreep ging met 60% omlaag.

Veel chronische zorg – met name voor diabetes en cardiologie – werd het ziekenhuis uit verplaatst, richting huisartsen, naar wie een deel van het ziekenhuisbudget werd verlegd.

De patiënttevredenheid ging omhoog.

Drie jaar nadat met de Droomstrategie – ‘de droom om continuïteit van zorg te bewerkstelligen in de regio Oss-Uden-Veghel’ – werd begonnen, was de ‘schadelast’ (de omzet uit zorg) afgenomen met 16 procent, terwijl het aantal mensen dat met een klacht door de poort binnenkomt, met 3 procent steeg. Op cijfers na 2017 wordt gewacht.

De belangrijkste manier waarop Bernhoven dat heeft gedaan, is het anders inrichten van de besluitvorming met de patiënt.

“Wij hebben de Nierwijzer binnengehaald”, vertelt nefroloog Jos van de Kerkhof over ‘zijn’ dialyse-afdeling. “Dat zijn enkele video’s, ontwikkeld door de Nierpatiëntenvereniging Nederland, die de patiënt begeleiden bij diens keuze voor de optimale behandeling bij nierfalen. Die geven we mee naar huis, zodat mensen goed geïnformeerd terugkomen voor het gesprek met de verpleegkundige. Daarin nemen we alle mogelijke behandelingen met ze door en dankzij die video’s weten ze dan waar we het over hebben.”

Daarnaast wordt meer dan voorheen tijd besteed om de patiënt zo goed mogelijk te leren kennen. “De één wil nog leven voor z’n vrouw, de ander voor de kleinkinderen, ze zijn druk met hobbies of laten elke dag de hond uit”, legt dialyse verpleegkundige Sabine Timmerman uit. “Begrijpen wat zij nog willen en verwachten van dit leven is de sleutel. En de kunst is om dat boven te halen en mee te laten wegen in het behandelbesluit.”

In het slotgesprek maakt de patiënt de keuze. “Voor de zekerheid sturen we voor we met de behandeling starten altijd nog een maatschappelijk werker langs, om het keuzetraject nog één keer door te nemen.”

En wat blijkt: patiënten kiezen stelselmatig voor lichtere behandelingen dan voorheen. Op de dialyse-afdeling is het aantal nierpatiënten dat in het ziekenhuis dialyseert – vier maal per week, drie uur per dag – naar verhouding flink afgenomen. Een groeiend aantal patiënten houdt het thuis bij het lichtere ‘buikspoelen’ en het aantal patiënten dat kiest voor palliatieve behandeling – waarbij met behulp van medicatie en dieetmaatregelen alles wordt gedaan om de kwaliteit van leven zo goed mogelijk te houden – nam de afgelopen jaren toe met maar liefst 90%. “Dat scheelt heel veel geld”, zegt nefroloog Jos van de Kerkhof. “Maar als ik goede zorg had geleverd door het andersom te doen, had ik dát gedaan.”

Productieprikkel

Dat laatste is belangrijk. Onderbehandeling is in een instelling die intentioneel krimpt een punt van aandacht. Bernhoven hanteert als uitgangspunt het verbeteren van de zorg en niet het verminderen van zorg. En die vermindering mag nooit de overhand krijgen in de spreekkamer.

“Maar wat wij telkens weer zien: op het moment dat je echt het gesprek voert en veel tijd stopt in het besluitvormingsproces samen met de patiënt, verdampt er heel veel zorg. Zelfs veel sneller dan ik ooit voor mogelijk had gehouden”, vertelt Wink de Boer, MDL-arts, tot vorig jaar juni medisch directeur bij Bernhoven en mede-initiatiefnemer van de strategie.

Om dat mogelijk te maken, moest wel eerst de productieprikkel uit het ziekenhuis worden gehaald. Ziekenhuizen declareren hun medische handelingen bij de zorgverzekeraar en worden daar per combinatie van zorghandelingen (DBC’s) voor uitbetaald. Binnen die doodgewone economische logica is het lonend om meer zorg te leveren, want dat levert meer geld op. Dat is de productieprikkel die niet werkt. Niet voor de zorgkosten, maar ook niet voor betere zorg. De Boer: “Iemand van 56 die komt vragen om een nieuwe heup, moet je uitleggen dat het verstandiger is om een paar jaar te wachten met het oog op de periode van 15 jaar dat zo’n kunstheup meegaat. En met een 80-jarige patiënt met buikklachten bespreek je eerst wat de consequenties kunnen zijn van diagnostiek, alvorens allerlei scans aan te vragen. Het lijkt een veilige keus om iemand die op de spoedeisende hulp komt en helemaal niet zo ziek is, toch maar een bed te geven, omdat je het nog even aan wilt zien. Maar dat kost de maatschappij dan wel 1000 euro.” Hij vervolgt: “Als je beloond wordt op volumes, wordt het gewoon heel erg moeilijk om het goede te doen. Intrinsiek wil je dat wel, maar er zijn allerlei redenen, ook in de manier waarop het ziekenhuis georganiseerd is, waarom je dat dan toch niet doet.”

Krimpscenario

Bernhoven wilde van die productieprikkel af. Men ging in 2013 met de grootste zorgverzekeraar in het verzorgingsgebied – CZ – in gesprek over de mogelijkheid om te contracteren voor vijf, in plaats van de gebruikelijke één jaar. Dat betekende vijf jaar lang omzetzekerheid en dus geen ‘productiedwang’. In ruil daarvoor beloofde Bernhoven te komen tot een financieel krimpscenario, waarin CZ stapsgewijs minder zou gaan betalen voor dezelfde – of zelfs meer – zorg. CZ hapte toe en een jaar later deed VGZ, de andere grote zorgverzekeraar in Bernhovens regio, dat ook. Langjarige contractering voor het merendeel van de omzet was nu een feit.

Volgende stap: ook de medisch specialisten – allemaal vrijgevestigd en dus financieel gebaat bij ‘productie draaien’ – van de beloningsprikkel afhalen. De timing was perfect, want het was het jaar waarin toenmalig minister Schippers vrijgevestigde medisch specialisten probeerde te verleiden om bij hun ziekenhuis in dienst te gaan. Ze had daar zelfs een goodwill-compensatie van 100.000 euro per arts voor over. De grote meerderheid van de vrijgevestigden in het land peinsde daar niet over, maar bij Bernhoven, waar de artsen in meerderheid achter de nieuwe koers stonden,  bleek die premie, in combinatie met behoud van salaris – flink boven de geldende cao voor medisch specialisten in loondienst – plus de mogelijkheid om te participeren in het ziekenhuis, voldoende om ze mee te krijgen. Per 1 januari 2015 trad de grote meerderheid in dienst. Nu zijn ze dat allemaal.

De artsen gingen ook financieel participeren in het ziekenhuis. Van de ontvangen goodwill werd een investeringsfonds opgezet dat voor 4,5 miljoen euro een obligatielening met het ziekenhuis afsloot. De bedoeling is dat die obligatielening wordt omgezet in een aandelenbelang als het wetsvoorstel ‘winstuitkering in de zorg’, waar in Den Haag al jaren over wordt gediscussieerd, wordt aangenomen. Vooruitlopend daarop heeft Bernhoven op 1 april 2017 de gebruikelijke stichtingsvorm achter zich gelaten en het ziekenhuis omgevormd tot een BV. “Wat we willen”, zegt De Boer, “is een doctor-led, doctor-owned ziekenhuis. Zodat alle belangen binnen deze organisatie zo gelijkgericht mogelijk zijn.”

Dat laatste maakt dat Bernhoven ook voor de andere professionals financiële betrokkenheid mogelijk wilde maken. Er kwamen eind vorig jaar personeelsobligaties voor alle personeelsleden en in 2019 wordt zelfs een obligatieprogramma uitgerold voor mensen in de regio. “Regionale betrokkenheid is volgens ons een groot goed” zegt De Boer daarover. “En daarnaast: elke mogelijkheid die we kunnen vinden om de rol van de bank kleiner te maken, is ons welkom. We betalen namelijk enorme rentes over de leningen die we bij hen afgesloten hebben.”

Dat laatste valt niet te ontkennen. Banken zien ziekenhuizen sinds 2008 – de afschaffing van het Bouwregime, waaronder de overheid garant stond voor de financiering van zorgnieuwbouw – als een risicovolle investering en hebben sinds dat jaar de rentes die ze rekenen aan ziekenhuizen fors verhoogd.

Nieuwbouw

Met die kapitaallasten begint het tweede deel van dit verhaal. Want er was nog een aanleiding voor de grote sprong voorwaarts die Bernhoven heeft gemaakt. Eind 2012 werd de nieuwbouw in Uden betrokken. Een groot, strak, modern gebouw, gelegen langs de A50 en grenzend aan natuurgebied de Maashorst. Een ‘healing environment’, zo heet het op de website. Bernhoven is een fusieziekenhuis, in 2000 voortgekomen uit het St. Anna ziekenhuis in Oss en het Sint Joseph in Veghel. Die twee vestigingen waren te klein en verouderd, dus er moest een nieuw gebouw komen. Een splinternieuw algemeen ziekenhuis middenin het verzorgingsgebied, waarin alle bestaande specialismen werden ondergebracht op – vergeleken met de twee voorgangers – minder vierkante meters. Kosten: 130 miljoen euro.

In 2005 al was op basis van onderzoek door het ministerie van VWS besloten dat deze oplossing de beste was voor het bieden van laagcomplexe zorg in de regio.

Maar gaandeweg bleek – juist ook door het in 2008 afgeschafte Bouwregime – de financiering een razend lastige opdracht. Het lukte, maar met kunst en vliegwerk en navenante lasten die drukken op de jaarrekening.

“Iedereen wist dat we nu een prachtig gebouw hadden maar dat we niet zeker zouden overleven als we op de oude manier doorgingen”, zegt De Boer erover. “Dat was ook het verhaal naar onze artsen: dat we hier over vijf jaar nog allemaal werk en inkomen wilden hebben. En dat dat op het spel stond.”

Bijna vijftien jaar na het besluit uitzoomend op de regio, lijkt de vraag gerechtvaardigd of de keuze om een algemeen ziekenhuis te bouwen op die plek, een verstandige was. In een straal van 30-40 kilometer wordt Bernhoven namelijk omgeven door vier grote topklinische (Tilburg, Den Bosch, Eindhoven), één academisch (Nijmegen) en nog een drietal kleinere ziekenhuizen. Achteraf is het makkelijk praten: in 2005 leek er voor nieuwbouw nog geen vuiltje aan de lucht. Maar een meer gespecialiseerde kliniek was misschien een toekomstbestendiger keuze geweest.

Wink de Boer kijkt zuinig. “Je kan daar op twee manieren naar kijken: je kunt specialismen hier weghalen, maar dan raak je ook de spoedeisende hulp kwijt, want daar moet een ‘breed’ ziekenhuis achter staan. Als je dergelijke voorzieningen naar de stad brengt, denk ik dat de zorg voor de mensen in deze regio echt slechter wordt. Je kan ook zeggen: wij zitten hier zo centraal en handig langs de A50, tussen die steden in, breng een aantal functies hier samen. Je zou hier een centraal verloskundecentrum kunnen realiseren.”

Daarmee geeft hij een inkijkje in de dilemma’s waar alle ziekenhuisbestuurders mee worstelen. Onlangs nog betoogde voorzitter Hans van der Schoot van de Stichting Topklinische Ziekenhuizen In Zorgvisiedat er – onder druk van steeds stringentere volumenormen – over enkele jaren nog 40 ziekenhuisorganisaties in Nederland zullen zijn waar complexe zorg wordt verleend. En het is als bestuurder dringen om je ziekenhuis daarvoor in positie te brengen.

Tot voor kort was het bouwen van een nieuw ziekenhuis een probaat middel om de medisch specialistische toekomst veilig te stellen. Maar gezien het feit dat in de nabije toekomst met behulp van moderne technologie steeds meer zorg juist het ziekenhuis zal verlaten, worden dergelijke plannen nauwelijks meer gefinancierd. Bernhoven is niet het enige ziekenhuis dat de afgelopen tien jaar moeite had met het realiseren van nieuwbouw. Medisch Spectrum Twente in Enschede en het Orbis medisch centrum in Sittard-Geleen zijn daar nog veel duurdere en dramatischer voorbeelden van.

“Dat is wat ik het meest jammer vind aan het verhaal-Bernhoven”, zegt Jaap van den Heuvel, bestuurder van het Rode Kruis ziekenhuis in Beverwijk en professor in healthcare management aan de UvA. “Ze hebben de afgelopen vijf jaar geweldige dingen gedaan, maar uiteindelijk verdwijnen alle bezuinigingen naar de bank. En de meerwaarde van hun nieuwe financieringssysteem sneeuwt daardoor mijns inziens onder.”

Een terechte vraag is dan ook, nu de eerste vijfjarige contracten het komende jaar verlengd moeten gaan worden: in hoeverre heeft het Nederlandse zorgstelsel nou geprofiteerd van alles wat er bij Bernhoven is gerealiseerd?

“Het is natuurlijk nog een subsidietuin”, zegt zorgeconoom Xander Koolman, werkzaam aan de VU Amsterdam als directeur van het Talma zorgprogramma. “De zorgverzekeraars hebben geïnvesteerd in het model en ik denk niet dat de contracten die ze hebben gesloten hen veel hebben opgeleverd.” Daarbij signaleert Koolman nog een ander effect: “Doordat er minder geopereerd wordt met hetzelfde aantal medisch specialisten, is de medisch-specialistische zorg ‘per eenheid’ duurder geworden.”

“Dat klopt”, zegt De Boer, die beaamt dat de OK’s minder worden gebruikt. “Maar het is niet zo dat wij in de tussentijd niet her en der processen optimaliseren en kosten reduceren. En vergis je niet in de energie die het heeft gekost om onze nieuwe werkwijze voor elkaar te krijgen. Iedereen hier heeft de afgelopen vijf jaar keihard gewerkt!”

Een ander vraagteken is het zogenaamde ‘zorglek’. Het vermoeden dat er – doordat Bernhoven minder zorg verleent – bij andere ziekenhuizen in de regio patiënten opduiken die daar alsnog behandeling zoeken. VGZ ziet dat effect niet in de declaratiegegevens. Bernhoven zegt dat ook; het ziekenhuis ondersteunt wetenschappelijk onderzoek naar zijn resultaten en verwacht in de tweede helft van 2019 de eerste publicaties. Rondvraag bij zes ziekenhuizen uit de regio leert dat dat effect inderdaad mee lijkt te vallen. Er zijn twee aanwijsbare periodes geweest met zieke oogartsen en zieke cardiologen bij Bernhoven, die ‘spill-over’veroorzaakten naar andere zorglocaties, maar verder gaat het vooral om ‘normale’ verwijzingen voor hoogcomplexe zorg die Bernhoven zelf niet kan bieden.

Kantelpunt

“Of het Bernhoven-model werkelijk duurzaam zal blijken te zijn, hangt af van twee belangrijke actoren: de doktoren en de zorgverzekeraars”, zegt Xander Koolman. “Er komt een moment waarop de bezuinigingen die gerealiseerd worden ook de artsen gaan raken. Bijvoorbeeld in de personele bezetting of misschien wel de hoogte van hun salaris. En de vraag is of ze dan weer zullen kiezen om in het verhaal mee te gaan.”

Wat de zorgverzekeraars betreft heeft Koolman er wel vertrouwen in. “Wat bij Bernhoven gebeurt, is precies wat VGZ en CZ willen. Ik denk dat zij nog wel een keer in dit verhaal willen investeren.”

VGZ geeft hem gelijk. “Wij willen de beweging voortzetten”, zegt strategisch innovatiemanager Ronald van Breugel. En hij voegt zelfs toe: “Bij ons is sinds enkele jaren sprake van een positieve business case.”

Voor een back-to-normal scenario als de medisch specialisten er geen zin meer in blijken te hebben, is Van Breugel niet bang, omdat zijns inziens Bernhoven ‘het kantelpunt wel voorbij is’.”

Zijn optimisme is verklaarbaar, want VGZ heeft met zijn Zinnige Zorg-strategie belang bij Bernhovens succes. De zorgverzekeraar heeft ondertussen een groep van twaalf ziekenhuizen gecontracteerd die aspiraties hebben om zich in dezelfde richting te ontwikkelen.

Veelzeggend is echter de reactie van die andere zorgverzekeraar: CZ. “Wij zitten middenin de voorbereidingen voor de nieuwe contractonderhandelingen en moeten ons standpunt over de afgelopen vijf jaar nog bepalen.”

De vraag of het Nederlandse zorgstelsel ondertussen heeft geprofiteerd van het model-Bernhoven, is dus nog niet beantwoord. Maar dat er een belangrijke ontwikkeling is ingezet in het Brabantse ziekenhuis, leidt geen twijfel. “Dat ze de productieprikkel eruit hebben gehaald, is geweldig. Dat stimuleert de innovatiezin bij de doktoren en het maakt de zorg slimmer”, zegt Van den Heuvel. Koolman: “De impact hiervan mag niet onderschat worden. Bernhoven heeft laten zien dat dit kan. En hoe graag ze dat ook zouden willen, de anderen kunnen het niet meer negeren.”

Een eerdere versie is eerder in de Groene Amsterdammer