De vraagstelling
Waarom krijgt Usono weinig voet aan de grond. Usono ondersteunt ultrasound onderzoek (Echocardiografie). Zie de Hartwijzer
De slogan #Echofirst in de cardiologie lijkt ter discussie te staan. In de vaderlandse cardiologie heeft Echocardiografie nog steeds een bijdrage als het gaat om het vaststellen van afwijkende hartklepbewegingen en hartspierfunctie. Maar ik stel een onderzoeksjournalistieke vraag. Wat is de rol bij onderzoek (work-up) naar de situatie van de kransslagaderen. Bij patienten die klagen over pijn op de borst. De indruk wordt gewekt dat de Echo op zijn retour is. Ook in combinatie met fietsergometrisch belastingsonderzoek/ belasting opgewekt met Dobutamine.
Calciumscore
Bij vrouwen is belastingsonderzoek inmiddels onbetrouwbaar gebleken. Meting van eventuele vaatverkalking (Calciumscore) via een CT-scan rukt op. Zijn financiele of medisch-technische argumenten leidend. Wat denken mijn zegslieden.
Vektis (Data zorgdeclaraties)
Het is niet mogelijk de zorgvolumes van deze specifieke zorg uit onze data af te leiden, omdat er alleen codes beschikbaar zijn (en dus data) voor categorieën waar meer zorg in valt. Onze onderzoeker ligt dit als volgt toe: Een dobutamine stress echo kunnen we goed herkennen, daar is een aparte zorgactiviteit voor (39495). Voor een inspanning-stress echo is geen aparte activiteit. Daarvoor zijn 2 mogelijkheden die allebei breder zijn:
– 39494 Echografie van het hart en 85070 echografie van hart en/of thorax. Dus niet specifiek inspanning.
– 120045 ejectiefractie meting bij inspanning. Dit is wel specifiek hart maar niet specifiek echo, kan ook MRI zijn. (Voor SPECT is wel een specifieke activiteit.)
Er is ook geen losse zorgactiviteit voor het fietsen die gecombineerd kan worden met het echocardiogram. Er zijn wel 2 zorgactiviteiten (39844 en 39845) voor een fietstest maar die lijken bedoeld voor sportgeneeskunde en niet voor een inspanningsecho. De volumes van bovenstaande codes zijn wel te achterhalen. Daarvoor kan je het beste zoeken in openDIS: https://opendisdata.nl/
————————————————————————————————————————
Cardiologie 1
De nieuwste richtlijn van de ESC heeft de ergometrie ongeveer obsoleet verklaard (lage sensitiviteit en specificiteit). Bij pijn op de borst met een intermediate risk wordt eerst een calciumscore (goedkoop (€60) en snel) verricht en bij een te hoge score dient vervolgonderzoek te worden verricht. Overigens is bij de helft van deze patiënten daarna geen verder onderzoek nodig.
Het vervolgonderzoek kan een CT-angiografie van de coronairen zijn, bij licht tot matig verhoogde Ca-score en onderzoek naar ischemie bij een matig tot sterk verhoogde score. Van de onderzoeken naar ischemie zijn nucleaire onderzoeken (PET of SPECT) of stress onderzoeken (MRI, stress-echo) gebruikelijk. De MRI wordt vanwege zijn bewerkelijkheid slechts in een minderheid van de gevallen toegepast. Al die onderzoeken zijn meestal opgenomen in protocollen gebaseerd op beslisbomen. De stress-echo is diagnostisch geen alternatief voor de CTA. Uiteindelijk maakt een minderheid van de patiënten gebruik van ischemie onderzoeken. De overweging om gebruik te maken van een stress-echo of bijv een PET onderzoek wordt mede ingegeven door de sensitiviteit en specificiteit van een onderzoek. Bij het ontbreken van dergelijke diagnostische middelen is de stress-echo een prima alternatief. Ik weet bijvoorbeeld dat ZBC-ketens hier uitgebreid gebruik van maken. De vraag is dan wel wanneer dobutamine en wanneer fysieke inspanning. Ik zie overigens wel toepassing, maar dan bij devices (optimalisatie van instellingen). Volgens mij kan bij zowel de dobutamine als de fiets stress echo de vaste echokop gebruikt worden. De instellingen die geen PET of zo ter beschikking hebben (ZBC-ketens) maken wel veel gebruik van stress-echo’s. Ik zou me daar nu voornamelijk op richten. Bij hartrevalidatie worden de fietstesten ook steeds minder gebruikt, eigenlijk alleen nog maar in combinatie met VO2 max en dan bij hartfalen patiënten. Voor conditiebepaling zijn de gait speed en 6 minute walking distance betrouwbaarder. Kortom er zijn allerlei ontwikkelingen die in elk geval verklaren waarom sommige dokters afwachtend zijn.
———————————————————————————————————————————————————-
Cardiologie 2
Het gaat allemaal om geld, iedereen wil meegraaien in de pot van de zorg . Evidence nodig voor meer efficiency
Visualisatie
Ik heb aan de hand van de VEKTIS declaratiebestanden de Dobutamine Stress Echo per jaar gevisualiseerd. De VEKTIS onderzoeker heeft toegelicht (mondelinge verklaring) dat deze zorgactiviteit 039495 ook aan anderen dan de cardioloog kan zijn toegerekend. Denk aan praeoperatief onderzoek door uroloog. Over de periode 2012 tot 2018 wordt vrijwel een halvering gezien van het aantal aanvragen. Van ruim 2500 naar 1300. Over 2019 zijn nog beperkt data beschikbaar. Dit huiswerk is hooguit een aanwijzing dat de dobutamine stress echo minder populair is. Misschien kunnen andere data ondersteunen dat er verschuivingen zijn opgetreden. Daar kan tegenover staan dat de volumes van ander -invasief of niet-invasief- onderzoek toeneemt. Dat maakt nogal uit…… Let wel: we spreken nog steeds over de Nederlandse situatie.
Voorlopige Conclusie
Mijn indruk. De keuze voor een work-up bij (verdenking op) angina pectoris wordt in mindere mate bepaald door traditionele richtlijnen. Dat zou innovatie kunnen zijn. Maar ook verspilling of verkeerde inzet. Het Zorginstituut stelt in een Verbetersignalement Zinnige Zorg (2017/2018) dat 177 miljoen Euro te besparen zou zijn in het dossier ‘pijn op de borst’. Ik wil mijn bevindingen zeker voorleggen aan het Zorginstituut in het kader van de follow-up.
Links:
https://www.hartwijzer.nl/calciumscore
https://www.hartwijzer.nl/echo-van-het-hart
https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2018/01/31/zinnige-zorg-verbetersignalement-%E2%80%98pijn-op-de-borst%E2%80%99
