Lange tijd werd vitamine D in de geneeskunde alleen in verband gebracht met rachitis. Dat is een botaandoening die ontstaat door een tekort aan vitamine D en calcium, waarbij de botten pijnlijk zijn en gemakkelijk krom groeien. De aandoening kwam in de negentiende eeuw veel voor bij kinderen in de nieuwe Engelse fabriekssteden, en werd daarom bekend als de ‘Engelse ziekte’.
In het begin van de twintigste eeuw bleek dat levertraan rachitis bij honden kon voorkomen en verhelpen. De Amerikaanse onderzoeker Elmer McCollum wist in 1922 de werkzame stof uit levertraan te halen, die hij ‘vitamine D’ noemde (A, B en C waren al vergeven). Vitamine D wordt in de huid aangemaakt onder invloed van zonlicht, dus de sterke toename van rachitis was een gevolg van de industriële revolutie: door de combinatie van inpandige fabrieksarbeid, donkere woningen en de preutse victoriaanse mode kwam er nauwelijks zon op de kinderlijfjes.
Een tijdje later bleek overigens dat vitamine D niet de direct werkzame stof in levertraan is, maar dat die eerst nog in het lichaam in andere stoffen moet worden omgezet. Strikt genomen was het dus geen vitamine, maar voor het gemak bleef de aanduiding gehandhaafd. En dat zou zomaar eens de reden kunnen zijn dat de stof zo lang is ondergewaardeerd in de wetenschap.
Onderbelicht
‘Dat zou heel goed kunnen’, zegt biofysicus Frank de Gruijl, ‘jarenlang is het onderwerp vitamine D in de wetenschap onderbelicht geweest en zelfs verwaarloosd. Dat is nu aan het veranderen. We ontdekken steeds meer over vitamine D. Er is de laatste jaren een hausse aan onderzoeken op gang gekomen. Opeens storten allerlei wetenschappers zich op het onderwerp: het aantal studies in Pubmed stijgt explosief. In 2000 waren het er volgens Pubmed zelf nog 1200; vorig jaar waren dat er 4000. Zelfs een ziekte als schizofrenie wordt al aan een tekort aan vitamine D gekoppeld. Of het waar is? You tell me. Het is allemaal observationeel epidemiologisch onderzoek. Er worden associaties gevonden, maar of er een oorzakelijk verband is weten we niet.’
De Gruijl is verbonden aan de afdeling Huidziekten van het Leids Universitair Medisch Centrum, waar hij vooral de relatie tussen ultraviolet licht en huidkanker bestudeert. Ook is hij lid van de Gezondheidsraad en zat hij in de commissie die in 2012 het rapport Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D uitbracht. Die commissie adviseerde mannen boven de zeventig jaar en vrouwen boven de vijftig jaar extra vitamine D te slikken. Zeventigplussers 800 IE (een pilletje van 20 microgram) per dag, vrouwen tot hun zeventigste 400 IE.
Gemakkelijke geneeskunde
Niet iedereen is het eens met deze adviezen. In mei van dit jaar serveerde hoogleraar klinische epidemiologie Yolanda van der Graaf in een hoofdredactioneel commentaar in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde de adviezen af als ‘gemakkelijke geneeskunde’: ‘Je richt je op iets waarvan de effecten nooit kunnen worden aangetoond en dat is lekker veilig.’
Het klopt dat de vitamine Dconcentratie bijna met alle ziekten is geassocieerd, schrijft ze, maar er is geen bewijs dat het slikken van extra vitamine D die ziekten voorkomt. ‘Vreemd genoeg worden we wel geconfronteerd met een Gezondheidsraadrapport waarin suppletie voor velen wordt aangeraden.’
Uit alle observationele onderzoeken moeten we geen voorbarige conclusies trekken, waarschuwt Van der Graaf dan ook in haar commentaar. ‘De cyclus van wetenschap is een lange en bij vitamine D moet die nog worden afgesloten met interventieonderzoek. Er hoeft daarom nog niets geïmplementeerd te worden, maar ondanks al het gekerm en gesteun kan onze gezondheidszorg zich kennelijk veroorloven te buigen over de implementatie van een onbewezen behandeling.’
In hetzelfde nummer moppert huisarts Patrick Bindels over het enthousiasme waarmee zijn collega’s op een mogelijk vitamine D-tekort controleren. ‘Het aantal laboratoriumbepalingen van vitamine D in de Nederlandse huisartsenpraktijk is in de afgelopen jaren sterk gegroeid. Voor allerlei aspecifieke klachten, vooral van het houdings- en bewegingsapparaat, wordt een spiegel bepaald. De recepten vliegen in groten getale elektronisch van huisartsenpraktijk richting apotheek.’ Hij vervolgt: ‘Het is dat de kosten van suppletie relatief laag zijn anders zou je een ‘disease mongering’-strategie van grote bedrijven vermoeden, waarbij men een vitamine D-tekort tot ziekte bombardeert om zo meer vitaminepotjes aan de man te kunnen brengen.’
‘Onze gezondheidszorg kan zich
kennelijk veroorloven een onbewezen
behandeling te implementeren’
Believers en sceptici
Harde uitspraken, maar toch hebben de aanbevelingen van de Gezondheidsraad alleen betrekking op de botgezondheid. ‘De beschermende functie van vitamine D bij aandoeningen als kanker, diabetes, hart- en vaatziekten, infectieziekten en auto-immuunaandoeningen is onvoldoende aangetoond om deze mee te wegen bij de afleiding van voedingsnormen’, aldus de Raad in het rapport.
Terwijl de ene deskundige de adviezen van de raad te ver vindt gaan, vindt de andere de uitspraken juist veel te conservatief en voorzichtig. Sommigen pleiten zelfs voor een screening op vitamine D bij bepaalde risicogroepen, zoals zwangere allochtone vrouwen. Zo is het zeker, zegt Frank de Gruijl. ‘Over vitamine D bestaan er in de wetenschap twee kampen: aan de ene kant heb je de believers, aan de andere kant de sceptici.’ Grinnikend: ‘Wetenschappers zijn net mensen’.
Meer is niet beter
Bias bij de onderzoekers speelt dus misschien wel een belangrijke rol. De aandoeningen waarbij er echt stevig bewijs is voor een gunstig effect van vitamine D zijn op één hand te tellen. ‘Dat vitamine D het risico op rachitis en het risico op botbreuken kan verkleinen is aangetoond in deugdelijk interventieonderzoek. Het gaat dan met name om heupfracturen,’ zegt Paul Lips, hoogleraar endocrinologie aan het VUmc en eveneens lid van de commissie van de Gezondheidsraad die de aanbevelingen formuleerde. ‘Dat verband is in een aantal studies en meta-analyses aangetoond. Overigens werd in de meeste studies vitamine D met calcium gecombineerd. De conclusie van de Gezondheidsraad is dat vitamine D-suppletie een gunstig effect heeft op het voorkomen van fracturen.’
Hij verwijst daarvoor onder meer naar een meta-analyse uit 2012 onder leiding van de Zwitserse onderzoekster Heike Bischoff-Ferrari, waaruit bleek dat ouderen die meer dan 800 IE vitamine D per dag extra kregen, iets minder breuken opliepen — op elke 1000 ouderen scheelt het 1 fractuur per jaar — terwijl een lagere dosis in het geheel geen effect heeft. ‘Maar een heel hoge dosis vitamine D is ook weer niet goed,’ waarschuwt internist-endocrinoloog Renate de Jongh, die deel uitmaakt van de onderzoeksgroep van Lips in het VUmc. ‘Sowieso zijn de effecten op de preventie van botbreuken klein. En ook als we kijken naar valrisico zien we maar kleine reducties. Een hoge dosis vitamine D verhoogt dat gunstige effect niet. Sterker nog: er zijn aanwijzingen dat ouderen váker vallen als ze hoge doseringen vitamine D gaan slikken. Een tabletje van 20 microgram kan in elk geval zeker geen kwaad. Het kost weinig, het is gemakkelijk en het helpt toch een klein beetje.’
Onderzoekers van de Universiteit van Kopenhagen wijzen er net als De Jongh op dat hoge doseringen vitamine D niet gezond zijn. Ook dát is trouwens alleen een correlatie, waarbij een oorzakelijk verband niet is aangetoond. Toch meldt ook Lips dat doseringen van 4000 tot 10 000 IE per dag schade kunnen aanrichten: ‘Hoge doseringen kunnen verkalkingen in de nieren veroorzaken.’
Jong, oud, allochtoon
Er zijn drie groepen in Nederland die waarschijnlijk wel profiteren van wat extra vitamine D: jonge kinderen, ouderen boven de zeventig jaar en zwangere vrouwen die een donkere huidskleur hebben en onvoldoende buiten komen. Mensen met een donkere huid maken minder effectief vitamine D aan, en niet-westerse allochtonen vormen toch al een risicogroep door hun kleding en hun voeding. Bij 37 tot 66 procent van de allochtonen in Nederland zouden te lage vitamine D-waarden in het bloed zijn gevonden. Juist deze groep mensen is moeilijk te bereiken via de gebruikelijke voorlichtingskanalen. En Frank de Gruijl plaatst er een kanttekening bij: ‘Toch lijkt het erop dat botbreuken niet vaker voorkomen bij allochtonen. Het kan best zijn dat de vitamine D-huishouding bij de allochtone populatie anders afgesteld is.’
Bij ouderen zou 50 tot 80 procent lage vitamine D-spiegels hebben. Sommige Nederlandse specialisten ouderengeneeskunde spreken van ‘zeer forse’ vitamine D-tekorten onder verpleeghuispatiënten – en niet alleen bij ouderen.
Het lijkt erop dat er bij sommige groepen mensen sprake is van onderbehandeling, terwijl het slikken van vitamine D bij de meeste witte vrouwen onder de vijftig en witte mannen onder de zeventig waarschijnlijk niet echt nodig is, zeker niet als ze elke dag een half uurtje buiten komen.
Binnen vijf jaar
Onderzoeker Frank de Gruijl behoort nog lang niet tot de risicogroep. Toch slikt hij vitamine D. ‘Ja, ik geloof er voorlopig in,’ erkent de biofysicus. ‘Het is helemaal waar: mijn afweging is niet gebaseerd op keihard wetenschappelijk bewijs, maar ik slik in de wintermaanden 25 microgram. We hebben hier in Leiden muizenonderzoek gedaan naar de relatie tussen vitamine D en darmkanker. De resultaten waren duidelijk: vitamine D remt de uitgroei van darmkanker. De uitkomsten van epidemiologische studies naar de relatie tussen vitamine D en darmkanker zijn consistent. Voor prostaat- en borstkanker waren de resultaten veel wisselvalliger: dat kon linksom of rechtsom gaan. In ons onderzoek waren er ook aanwijzingen dat vitamine D de kans op verkoudheid verkleint, maar dat konden wij niet bevestigen in een acht weken durende midwinterstudie bij Leidse studenten die wel of geen vitamine D-suppletie kregen.’
Maar er is ook goed nieuws: binnen vijf jaar krijgen we veel meer zekerheid over de gezondheidseffecten van vitamine D, zegt Paul Lips. ‘Het wachten is op de resultaten van een aantal grote studies met cohorten van tussen de 5000 en 25 000 mensen. Ook in Europees verband zijn er grote onderzoeken gaande, zoals de Do-Healthstudie met 2500 deelnemers. Daarbij kijken de onderzoekers naar vitamine D en fracturen, hart- en vaatziekten, kanker, luchtweginfecties, diabetes en tbc. Daarnaast zijn wij in het VUmc bezig met onderzoek naar de relatie tussen vitamine D en depressie. De resultaten daarvan zijn naar verwachting eind volgend jaar bekend.’
Een eerdere versie van dit artikel werd gepubliceerd in Skepter Jaargang 28, nummer 2, december 2015. Skepter is een uitgave van Stichting Skepsis.
