– Thuisbevallen is het veiligst, zegt Smulders.
Veel vrouwen zien het als een ideaalbeeld om thuis te bevallen. Als het lukt, is hen dat absoluut gegund. Het klopt ook dat voor wie een laag risico op complicaties heeft, een bevalling zonder medisch ingrijpen de beste uitkomsten geeft. Je voorkomt immers dat er, bijvoorbeeld door haast of een verkeerde inschatting, onnodig ingegrepen wordt. Echter, er zit een addertje onder het gras: in Nederland is het systeem zo ingericht dat wie een laag risico heeft op complicaties, thuis bevalt (of tegen bijbetaling op de polikliniek van het ziekenhuis) en wie een hoger risico heeft, bevalt in het ziekenhuis.
Het probleem is dat de belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte in ongeveer een derde van de gevallen niet voor de bevalling wordt opgemerkt, onder meer doordat er geen standaard groei-echo’s worden uitgevoerd in het derde trimester van de zwangerschap en doordat in veel gevallen door verloskundigen een afwachtend beleid wordt gevoerd: niet te snel doorsturen. Dus als vrouw weet je nooit vooraf zeker dat je écht een laagrisicobevalling tegemoet gaat. Juist vrouwen die tijdens de bevalling worden doorverwezen, lopen vaker complicaties op dan vrouwen die van begin af aan in het ziekenhuis bevallen, of die de bevalling wel gewoon thuis afmaken. Met name tijdens de bevalling van hun eerste kind, worden vrouwen vaak alsnog doorverwezen naar het ziekenhuis.
– Na de bevalling rapporteren vrouwen dat ze zich makkelijker openen en minder geremd zijn tijdens seks, zegt Smulders.
Naar die studie zijn we zeer benieuwd.
– Ik heb geen cijfers, hè, dit is allemaal evidence based observation, zegt Smulders.
Ah, jammer.
– Tja, informatie zo belangrijk vinden, dat is echt iets van deze controlegeneratie, zegt Smulders.
De zwangere en haar partner hebben recht op gebalanceerde, volledige informatie over wat hen te wachten staat, over wat er mis kan gaan en wat hun keuzemogelijkheden zijn. Zij hebben zelfbeschikkingsrecht, ook als de afwegingen die daaruit voortkomen ingaan tegen de overtuigingen van de zorgverlener. De aanstaande moeder moeten die keuze krijgen en vervolgens ook geen schuldgevoel aangepraat krijgen, omdat ze wanneer zij pijnstilling wenst ze ‘als moeder met 1-0 achter staat’. Dit is vrouwen een schuldgevoel aanpraten als je geen vaginale bevalling hebt gehad, de alles-moet-natuurlijk doctrine en een flink staaltje paternalisme. Smulders bepaalt wat voor de zwangere het beste is.
Uit het interview: “Onlangs leidde een tweet van Smulders tot commotie. In het NRC had een artikel gestaan waarin een journalistenpaar na het verlies van hun baby op zoek ging naar antwoorden in het Nederlandse systeem van geboortezorg. De verloskundige kwam er niet best vanaf. Smulders reageerde furieus op Twitter: ‘Individueel leed smakeloos gecombineerd met retoriek van NVOG (de vereniging van gynaecologen, red.) en Ziekenhuislobby voor integrale bekostiging. #genant #baasineigenkut.’ Er is een beoordelingsfout gemaakt door de verloskundigen en dat is erg: de groeiachterstand van de baby is niet opgespoord. In plaats van dat de gynaecologen zeggen: waar mensen werken, worden fouten gemaakt, ook wij maken fouten, zeiden ze: de vroedvrouwen doen het niet goed. Dat is een grove leugen, zegt Smulders.”
Hier haalt Smulders het verhaal aan dat wij schreven over de doodgeboorte van onze zoon en het functioneren van het Nederlandse geboortezorgsysteem. Er is niet alleen een inschattingsfout gemaakt, maar meerdere keren een richtlijn genegeerd. Die ‘richtlijn Verminderde Kindsbewegingen’ moet ervoor zorgen dat ongeboren kinderen van wie de conditie achteruit gaat gered kunnen worden. Anno 2016 zouden medisch professionals elkaar juist vaker op fouten moeten aanspreken, in plaats van die toe te dekken. Dat komt de kwaliteit van de zorg ten goede, en is het minste wat de professionals richting slachtoffers of nabestaanden kunnen doen.
Uit het interview: “Uit interne stukken bleek dat de beroepsvereniging voor verloskundigen, de KNOV, had besloten de media voorlopig niet meer te woord te staan over de perinatale sterfte. Waarom? ‘Omdat ze het onethisch vonden dat deze casus zo werd opgevoerd, zegt Smulders.”
Volledig onjuist. Dat de KNOV zich niet meer over babysterfte besloot uit te laten in de media, vond ruimschoots plaats voordat wij hen benaderden voor ons artikel. In de ALV-notulen van 12 juni 2015 staat onder het kopje ‘krachtige lobby voor ons vak’: ‘Het besluit van de KNOV om zich niet meer te verbinden aan media-aandacht voor babysterfte lijkt zijn vruchten af te werpen. In plaats daarvan richt de KNOV zich op een positieve framing.’
Dat heet gewoon een lobbycasus, zegt Smulders.
De doodgeboorte van onze zoon, die we in ons stuk beschreven, is geen lobbycasus. Zijn overlijden was voor ons de reden om uitgebreid op onderzoek uit te gaan. Met ons verhaal wilden we de discussie over babysterfte en de geboortezorg uit het abstracte trekken. Wij zijn zelf op onderzoek uitgegaan en stuitten op de door in het stuk beschreven feiten en ontwikkelingen. We hebben tijdens onze research in onze rol van journalist kort gesproken met een woordvoerder van de NVOG, die we pas weer benaderden toen het stuk klaar lag voor publicatie. Dat het verhaal aansluit bij de standpunten van de NVOG, zegt des te meer over hoe de zaken er nu voor staan.
De afgelopen tien jaar worden pertinente leugens verkondigd over de babysterfte: die veroorzaakt zou worden door vroedvrouwen die hun werk niet goed doen, door thuisbevallingen en door slechte samenwerking met gynaecologen. Allemaal onwaar, zegt Smulders.
In 2004 bleek dat de babysterfte in Nederland hoger was dan vrijwel alle andere Europese landen. Met die reden werd het verloskundige systeem nauwkeurig onder de loep genomen. In 2010 werd er op basis van succesvolle regionale initiatieven een landelijke perinatale audit ingesteld: voortaan zouden zorgverleners sterfgevallen (en later ook bevallingen met ernstige complicaties bij het kind) in een intern, kritisch overleg bespreken. De resultaten van zo’n audit worden niet openbaar gemaakt, maar er zijn wel rapporten verschenen met daarin de belangrijkste bevindingen. Uit die audits blijkt onder meer dat tussen 2010 en 2012 in 20 procent van de bevallingen waarbij het kind rondom de bevalling overleed, in de eerste lijn begon. Ook bleek dat 48 kinderen zonder dat dit was gemerkt tussen de laatste zwangerschapscontrole en de start van de bevalling waren overleden.
De auteurs van het rapport concluderen dat er onder meer meerdere malen onvoldoende echo’s waren uitgevoerd bij een vermoeden van foetale groeivertraging, dat de richtlijnen voor basiszorg onvoldoende waren nageleefd en er geen actie was ondernomen bij een hoge bloeddruk. Als belangrijkste thema van aanbevelingen wordt het woord ‘communicatie’ genoemd, zowel binnen als tussen de lijnen. Binnen het huidige systeem bevindt zich een schot tussen de eerste en tweede lijn, die de communicatie daartussen belemmert en samenwerking niet beloont.
Het klopt dat ook gynaecologen fouten maken. Niemand beweert dat dat niet zo is. Maar verbetering van de zorg door de verloskundigen en een betere samenwerking met gynaecologen kunnen wel degelijk bijdragen aan het verder terugdringen van de vermijdbare babysterfte. De integrale zorg is ingericht met als doel beide beroepsgroepen hun werk beter te laten doen, om zo de zorg voor iedere zwangere te verbeteren – ook de zwangere die geen onbezorgde zwangerschap en bevalling is gegund.
Er is een moderne heksenjacht tegen de vroedvrouw gaande. Terwijl het vooral om geld draait, zegt Smulders.
Het klopt dat de huidige strijd grotendeels om geld draait. Wat Beatrijs Smulders hierbij niet vermeldt, is dat het op dit moment juist de verloskundigen zijn die op de bres springen voor hun broodwinning. Ze bevechten de autonomie van de verloskundige, onder het mom van de autonomie van de zwangere. Het is begrijpelijk dat zij vrezen voor hun positie. Zij kunnen mogelijk in het nieuwe systeem niet langer als zelfstandig ondernemers of maatschappen werken, wat inkomstenderving zou kunnen opleveren. Bovendien mag in het huidige systeem een bevalling die wordt overgedragen aan de gynaecoloog, door beide zorgverleners worden gedeclareerd. De verloskundige verdient dus het meest als ze de zwangere tijdens de zwangerschap zo lang mogelijk vasthoudt en tijdens de bevalling pas doorstuurt. Uit de cijfers blijkt dat dit in de praktijk inderdaad veel gebeurt. De kans is groot dat hier in het nieuwe systeem verandering in komt.
Smulders wordt woest als het over de babysterfte gaat. Nederland zit inmiddels weer bijna aan de top. De grote leugen over de hoge babysterfte is een onkiese angstmethode om de politiek richting ziekenhuis te beïnvloeden. Laten we ons toch bij de huidige, uitstekende cijfers houden, zegt Smulders.
Wederom zet Beatrijs Smulders de feiten naar haar hand. Uit de meest betrouwbare cijfers blijkt dat de babysterfte inderdaad gedaald is en dat Nederland zich bevindt in de Europese middenmoot. Echter, in de landen waar we ons graag aan spiegelen, is er ook sprake van een daling, wat aangeeft dat het nog steeds beter kan. Smulders suggereert dat de vermijdbare sterfte die we nu nog hebben, zo’n 20 procent van de totale babysterfte, ‘uitstekend’ is. Dat is een keiharde boodschap voor iedere ouder die onnodig een kind verliest.
Nederland doet het, na de 28ste zwangerschapsweek, op Zweden na het beste van de wereld, zegt Smulders.
De cijfers waar Smulders op doelt, komen uit de Eurostat-database. Die is gebaseerd op de statistieken van de CBS’en van Europa. Het is bekend dat die voor babysterfte onvoldoende betrouwbaar zijn, omdat er sprake kan zijn van systematische over- of onderrapportage – niet alle sterftes worden bij de burgerlijke stand gemeld. Vandaar dat de enige betrouwbare cijfers die zijn van Peristat, waarbij wij in de middenmoot staan. We staan niet aan de top.
Opvallend is ook dat verloskundigen zoals Smulders ten tijde van die hoge sterftecijfers, deze terzijde schoven, omdat ze deze niet geloofden. Nu er voor hen gunstiger cijfers beschikbaar zijn, omarmen ze deze wel, op selectieve wijze.
Integrale geboortezorg zet de deur open naar ongebreidelde onnodige medicalisering. Gezonde vrouwen worden van meet af aan als patiënt gezien, zegt Smulders.
Dat is nog maar de vraag. Verloskundigen als Smulders vrezen dat een intensievere samenwerking met gynaecologen automatisch leidt tot meer onnodig medisch ingrijpen. Ze onderschat daarmee de kracht van de verloskundige en haar kennis van de fysiologie: in Scandinavië, waar de beroepsgroepen al intensiever samenwerken, is de babysterfte lager én wordt er minder medisch ingegrepen dan in Nederland.
Daar zijn meerdere mogelijke verklaringen voor. Een intensief met verloskundigen samenwerkende gynaecoloog zou zich bijvoorbeeld bewuster kunnen worden van het natuurlijke, ongecompliceerde bevalproces.
Binnen het huidige systeem in Nederland wordt een vrouw met een verhoogd risico op complicaties doorverwezen naar de gynaecoloog, waardoor ze in veel gevallen haar verloskundige niet meer terugziet. In een integraal systeem, werken de gynaecoloog en verloskundige samen en kan de hoogrisicozwangere daardoor juist wél de verloskundige blijven zien, zodat die haar kan ondersteunen. Dit zou daardoor juist tot minder onnodig ingrijpen kunnen leiden. Van groot belang daarbij is dat de verloskundige steeds in nauw contact staat met de gynaecoloog, die de expert is in het herkennen van wat er mis kan gaan bij een zwangerschap en kan ingrijpen indien nodig.
De minister staat onder grote druk, vrees ik, van de krachtige ziekenhuislobby, zegt Smulders.
Er zal allicht ook door de ziekenhuizen gelobbyd worden. Maar wat wij van verschillende Kamerleden hebben vernomen, is dat zij juist van alle kanten worden bestookt door verloskundigen, inclusief Beatrijs Smulders zelf. Zij stelt het recht op een onbezorgde bevalling boven het recht op goede medische zorg wanneer er wel iets misgaat. De KNOV nam afgelopen jaar een professioneel lobbyist in dienst van EPPA, een bedrijf dat actief is in de tabakslobby. Als Smulders het dan toch over geld en belangen heeft, mag ze ook toegeven waar zij voor staat: het belang van de verloskundige, niet zozeer die van de zwangere.
De 40.000 handtekeningen die Smulders wist binnen te halen voor petitie tegen de integrale geboortezorg, zijn onder andere verkregen door zwangeren tijdens het consult bij hun verloskundigenpraktijk de petitie onder de neus te schuiven. Hoeveel zwangeren er precies op deze manier hebben getekend is onduidelijk. De petitie staat op talloze sites van verloskundigenpraktijken en staat ook als banner op de zwangerenkaart. Ook krijgen vrouwen (soms al vele maanden geleden bevallen) de petitie via email van hun verloskundigen doorgestuurd. Onethisch, volgens de beroepscode van verloskundigen zelf. Er is namelijk een behandelrelatie tussen de verloskundige en zwangere, gericht op adequate zorgverlening. Deze dient vrij te zijn van de politieke voorkeuren van de zorgverlener: ‘De verloskundige dringt niet verder door in tot de privésfeer van de cliënte dan in het kader van haar zorg noodzakelijk is.’ Gezien er een afhankelijkheidsrelatie is, zou de zwangere zich verplicht kunnen voelen om de petitie te tekenen.
Verder zegt Smulders: Maar vergis je niet: ook in het ziekenhuis worden fouten gemaakt. Wij zijn alleen te beschaafd om gynaecologen aan de schandpaal te nagelen.
Opmerkelijk is de volgende post (screenshot) van Beatrijs Smulders na verschijning van ons artikel (op de besloten Facebookgroep van De Geboortebeweging) dan wel te noemen. De Geboortebeweging gaf met klem aan niet achter deze oproep te staan.
Lees hier een geactualiseerde versie van ons artikel dat wij in april publiceerden in NRC Handelsblad naar aanleiding van het overlijden van ons zoontje Mikki.
